Anamnese Automática no Prontuário Eletrônico

Fábio Castro

Já li vários artigos sobre anamnese automática integrada no Prontuário Eletrônico, mas nunca tive oportunidade para testar. Achei o vídeo abaixo no Youtube mostrando uma anamnese automática no prontuário Cerner. A ferramenta para criar as anamneses automatizadas (powernotes) parecem fáceis de usar, mas os dados não parecem gravados de forma “natural”.

Imagino que uma ferramenta semelhante ligada a um Prontuário Orientado ao Problema seja ainda mais prático com um link da anamnese aparecendo automaticamente, se disponível, para cada problema.

A ferramenta permite auxiliar o médico em várias tarefas durante o atendimento:

- Entrada rápida de dados. O médico ganha tempo usando alguns cliques ao invés de digitar várias palavras.

- Auxilia a memória – “acho que tem alguma coisa para perguntar para o paciente”.

- Checklist – “perguntei tudo que tinha que perguntar?”

- Estresse – Uma anamnese automática não “força” a memória do médico a buscar informações. Ler e clicar é bem mais fácil que pensar e digitar. No fim de um dia de trabalho pode fazer muita diferença.

- Auxilio a pesquisa – Os dados estão, de alguma forma, estruturados facilitando pesquisas posteriores.

Telemedicina no Prontuário Eletrônico

Fábio Castro

Durante o atendimento clínico é relativamente comum o médico ter dúvidas durante o atendimento. São cerca de 3 a 4 dúvidas por período de trabalho (4 horas). A maioria das dúvidas são pequenas e podem ser resolvidas rapidamente. Antes do aparecimento da internet, as dúvidas era resolvidas com consultas aos colegas de trabalho ou livros. Com a internet o acesso pode ser feito com buscas na internet ou com a telemedicina.

A telemedicina pode ajudar na resolução de dúvidas com recursos online e offline. Recursos offline pode ser na forma de mensagem para um fórum ou email para um especialista e esperar a resposta(s). Marcar uma consulta online com um especialista seria outra opção. Recurso online pode ser um chat onde encontraria colegas interessados em resolver dúvidas de outros médicos.

O último recurso pode ser integrado a um Prontuário Eletrônico. Uma ferramenta de chat permitiria que um médico com uma dúvida, que tem que ser resolvida rapidamente, entre em contato com outros profissionais. A integração com o Prontuário Eletrônico seria uma forma de garantir segurança das informações, evitando que qualquer um entre no sistema.

A dúvida poderia ser estruturada com opção de escolher especialidade (cardiologia por exemplo), problema/doença (hipertensão por exemplo), área (tratamento ou diagnóstico por exemplo). A estruturação permitiria encontrar um médico disponível para tratar aquela especialidade ou problema.

Quem ajuda a resolver dúvidas pode ser voluntário ou contratado. Os voluntários poderiam listar o assunto que querem ajudar e a disponibilidade (um problema por horário de trabalho por exemplo). Os contratados poderiam ser os especialistas em Medicina de Família e Comunidade. Seria mais uma forma de trabalho o que seria importante para diversificar as oportunidades de trabalho da especialidade ou permitir trabalho adicional para a especialidade.

O “chat” também ajudaria os médicos que trabalham em locais de difícil acesso a recursos de alta complexidade e especialistas, o que facilitaria a capitação e fixação dos médicos no interior.

Uma limitação é o anonimato. O chat poderia ter meios de “anonimizar” os dois lados evitando questões éticas ou pessoais que causariam barreiras ao uso da ferramenta. Até mesmo os dados dos pacientes deveriam ser anonimizados.

A interface abaixo seria um exemplo de um chat. Na verdade foi editado a partir de um programa de comunicação por voz (teamspeak).

Carta Aberta da ABRASCO

A ABRASCO (Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva) enviou uma carta aberta para o Ministro de Saúde sobre política de Tecnologia de Informaçaõ (TI) no SUS. A carta está disponível no link: Carta Aberta

A carta trata basicamente no uso de software de uso privada e público. Cita que o governo está priorizando o uso de software de empresas privadas considerando que as instituições públicas não tem capacidade de desenvolver. Cita até exemplos de softwares públicos que tiveram sucesso para mostrar que não é uma verdade absoluta.

O desenvolvimento do CNS foi dado pela ABRASCO como exemplo de fracasso de um sistema desenvolvido por empresas privadas. O uso da classificação de risco de Manchester é outro bom exemplo. Foi criado para serviços de urgência e emergência e foi escolhido pelo Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais para uso, também, nas equipes do PSF, um serviço tipicamente ambulatorial. A reação dos profissionais está sendo altamente negativa. O custo do contrato é bem suspeito.

Softwares desenvolvidos para a realidade de serviços privados podem ser até nocivos quando usado no serviço público onde a carência de recursos e a diferença entre os usuários pode ser gritante. Falta de papel ou cartucho para impressora pode ser um bom exemplo (se a equipe do PSF tiver um médico para usar).

As empresas privadas desenvolvem softwares com objetivos limitados para diminuir os custos e riscos de desenvolvimento. O resultado são softwares limitados que não respondem a maioria dos problemas encontrados na Atenção Primária a Saúde (APS).

Um software para a APS deveria considerar a integração de vários sistemas:

- Prontuário Eletrônico. Costuma ser o produto mais vendido. A grande maioria dos produtos trabalha com a internet, mas na APS tem que considerar locais onde não existe internet ou é muito lenta, o que não é típico de serviço privado.

- Sistema de informação. Um serviço privado se preocupa com pagamento (TISS) enquanto a APS lida mais com dados epidemiológicos. Os Sistemas de Informação também costumam ser voltados para os interesses do gestor e não das equipes do PSF.

- Sistemas de Apoio a Decisão. Sempre foi uma grande promessa, mas o desenvolvimento e aceitação sempre foram os grandes limitadores. Para ter sucesso tem que ser direcionado para o contexto da APS.

- PSF Móvel. Informatizar o trabalho dos ACS, e de outros profissionais trabalhando fora da unidade de saúde, tem um grande potencial, mas é um trabalho desconhecido e pouco valorizado.

- Educação Permanente. Está na pauta do Ministério da Saúde pois um dos grandes problemas da APS é a capacitação de um grande número de profissionais.

- Prontuário Pessoal de Saúde. É um serviço pouco conhecido e até com limitações de uso pela população. Não é considerado pelos desenvolvedores e gestores.

Um software que integra todos estes recursos, com qualidade, tem um risco muito grande de falhar e o custo pode estar fora da realidade da maioria das empresas de software. O financiamento com recurso público seria necessário.

Falta de Investimento

O problema pode ser uma questão de investimento insuficiente. O uso de software privado poderia ser uma alternativa temporária até que softwares realmente adequados, públicos ou privados, se tornem uma realidade. A solução seria investir pesado em pesquisa. Começaria mesmo na base da tentativa e erro.

A ABRASCO já mostrou que está interessada no assunto e pesquisas sobre o assunto são uma forma de dar base a novas discussões. As perguntas podem ser simples como “o que este software tem/faz que ajuda os médicos no trabalho na APS?” ou “o que falta neste software para ajudar os médicos no trabalho na APS?”.

Outra solução pode ser investir em ensino com cursos específicos para profissionais de saúde e TI na área de Informática em Saúde. Até mesmo os gestores precisam ser capacitados para poderem tomar decisões.

Risco Cirúrgico Automatizado

Continuando o post anterior, um trabalho que já está bem estruturado na medicina é o Risco Cirúrgico. A imagem abaixo é de um formulário para fazer o risco cirúrgico.

A interface abaixo é o mesmo formulário integrado em um prontuário eletrônico.

A vantagem é permitir que um algoritmo gere respostas prontas automaticamente. Falta um formulário para pedir os exames necessários conforme o risco do paciente. Seria interessante para o SUS pois pode racionalizar os gastos evitando que o médico indique exames desnecessários.

Fiz uma contas em relação ao desperdício no SUS. Se um médico deixa de gastar 100 Reais por dia com medicações, exames e encaminhamentos desnecessários, então em um ano seria 20 mil Reais de economia (para cada 100 Reais). Para as mais de 30 mil equipes do PSF funcionando seriam mais de 600 milhões de Reais por ano. O exemplo do formulário de Risco Cirúrgico integrado no Prontuário Eletrônico é um exemplo de como conseguir parte desta economia.

Em um artigo recente foi citado que o governo gasta 102 bilhões por ano em saúde. Se 1 a 2% do orçamento fosse gasto em informatização, como preconizado para uma organização, seria 1 a 2 bilhões por ano. Com 1/3 sendo gasto com a Atenção Primária seria necessário gastar 300 a 600 milhões de reais por ano. Se forem bem gastos, e nem parece que precisa de tanto assim, parece fácil conseguir ter um retorno garantido.

Tirando Foto no Consultório

A interface abaixo é de um prontuário que permite que o usuário desenhe o que viu durante a consulta. No caso era uma consulta de ginecologia com o médico desenhando o que viu no exame do colo do útero. Eu não entendi o desenho.

Conversando com a Ginecologia do meu Centro de Sáúde ela até que gostou da idéia de ter uma webcam no consultório, ou algum hardware parecido, para tirar fotos do cólo do útero que seriam passadas direto para o Prontuário Eletrônico.

Eu já tive oportunidade de tirar fotos durante a consulta, mas era para resolver outro problema. As vezes os pacientes chegam com documentos que eu gostaria de ter uma cópia. A imagem abaixo é uma bem recente que tirei com a câmera do meu celular. Gostei do formulário pronto para fazer risco cirúrgico e tirei uma foto para pesquisar depois. Seria até um bom formulário para ter no prontuário eletrônico, mas é assunto para outro post.

Informatização do Registro Clínico Essencial para a Atenção Primária a Saúde: Um Instrumento de Apoio as Equipes da Estratégia da Saúde da Família.

Fábio Castro

O título é uma tese de Mestrado do Dr. Angelmar Roman. Está disponível AQUI.

Roman testou um protótipo funcional de um Prontuário Eletrônico voltado para a Atenção Primária. Na tese foi mostrado que um Prontuário Eletrônico ligado a um Sistema de Apoio a Decisão (SAD) pode diminuir os gastos com saúde em cerca de 40%. O SAD usado era uma linha-guia resumida indicando a melhor conduta para doenças cardiovasculares.

O Prontuário Eletrônico usado era baseado no SOAP com cada problema sendo evoluído de forma separado. A abordagem usada foi usar campos codificados em cada divisão do SOAP. O objetivo, segundo o autor, é evitar que informações de problemas crônicos fiquem perdidas no meio de problemas comuns. Citou como exemplo uma glicemia de um diabético que fica no meio de uma evolução de um problema agudo como um resfriado. Com a codificação e a separação dos problemas é possível resgatar facilmente os dados de um problema de cada vez.

A interface abaixo é o SOAP do Prontuário Eletrônico usado com os problemas codificados e os dados clínicos do lado.

O objetivo da abordagem usada é apoiar a coordenação do cuidado que segundo o autor “é a organização sistemática das informações da saúde do paciente, formando um todo histórico e coerente para formação da imagem clínica da pessoa sob cuidado. Essa imagem clínica é que vai subsidiar a tomada de decisão para cada queixa. A essência da coordenação é a disponibilidade de informações a respeito de problemas e serviços anteriores e o reconhecimento daquela informação, na medida em que está relacionada as necessidades para o presente atendimento. É, portanto, uma questão de gestão clínica, que dá base par tornar concreta a integralidade e a longitudinalidade”.

Compartimentalizando as informações de um problema também facilita a criação de um sistema de informação para o individuo. O sistema de informação usado atualmente na APS, o SIAB, foi criado para auxiliar o gestor sendo pensado na população e não no indivíduo.

Além de mapear os agravos de uma população passa a ser possível sistematizar para ter controle do resultado. Roman usou uma classificação de risco cardiovascular pois a meta do tratamento pode variar de um paciente para outro.

Roman divide os indicadores em indicador de processo e de resultado. Um indicador de processo mostra se o médico seguiu um protocolo como pedir os exames recomendados. Um indicador de resultado indicaria se os exames estavam dentro do valor ideal. O objetivo é evitar, por exemplo, usar dados sobre mortalidade para saber se o trabalho está indo bem.

O Prontuário Eletrônico não era um modelo completo. Não tinha modulo de agendamento, prescrição de receitas, exames etc. Mas era possível cadastrar pacientes, criar uma lista de problemas, criar um genograma e usava o CIAP2 para codificar as doenças além de estratificar o risco cardiovascular. Uma linha-guia era disponibilizada para o problema.

Na conclusão é citado que a aderência e a execução cuidadosa de recomendações de uma linha-guia seria mais importante que a forma como são elaboradas.

A interface abaixo é uma lista de tarefas criada para o problema cardiovascular. Os dados são divididos em tarefas com cores indicando se foram completados ou não. Nunca vi um Prontuário Orientado por Tarefa e acho que é um bom exemplo.

A Interface abaixo é da linha-guia integrada no programa.

Workshop “Experiencing an Episode-Based and Problem Oriented Medical Record – Transition Project Brazil”

Será realizado no Rio de Janeiro (RJ), entre os dias 16 e 17 de dezembro o workshop “Experiencing an Episode-Based and Problem Oriented Medical Record – Transition Project Brazil”. Para mais informações clique aqui.

Hardware do Futuro

Na última vez que levei minha filha no médico a primeira coisa que notei foi que o consultório estava informatizado. A segunda era o tamanho do computador. Era bem pequeno, quase cabendo até no bolso, com os fios de energia, teclado, mouse, impressora, rede e monitor de vídeo. Deve usar memória flash e talvez tenha até um pendrive dentro no lugar do HD. Não tinha um CD, mas deve usar uma saída USB.

Comecei a pensar em como poderão ser os computadores que apoiariam os Prontuários Eletrônicos no futuro. Não precisam ser poderosos em termos de processamento ou memória. Meu smartphone deve ser pelo menos 10 vezes mais poderoso que um PC de 10 anos atrás. Fico imaginando o dia em que o médico chega no consultório, tira o smartphone do bolso, conecta no vídeo e passa a usar o teclado e o mouse para entrar dados para o Prontuário Eletrônico que roda no celular.

Já na visita domiciliar o smartphone seria conectado a uma tela menor virando um tablet. Em uma aula/curso/reunião poderia ser conectado em uma tela maior com teclado virando um laptop. Os computadores de hoje já fazem isso com a imagem sendo passada para um datashow. Quem não vai gostar desta idéia são os fabricantes pois venderiam bem menos.

Fiz uma fotomontagem de um celular acoplado em uma tela de computador e passando a virar um desktop. Falta um fone de ouvido e microfone para funcionar também como celular enquanto estiver conectado.

Twitando com o DAB

Mensagem do Heider Aurelio Pinto, Diretor da Atenção Básica do MS no Twiter. “Deu tudo certo no debate c Secretarias Estaduais sobre TI, Sistema Único de Informação e Atenção Básica, junto com DATA-SUS. Apresentamos Investimento Federal em a)conectividade; b)infra-estrutura de rede; c)equipamentos; d)integração e disponibilização de sistema! Tudo c objetivo d avançarmos décadas na informatização atenção básica e na gestão d informação q qualifique acesso, cuidado e efetividade!”

Prontuário Eletrônico com Capacidade online e off-line

Fábio Castro

Não é muito agradável estar atendendo um paciente e de repente o sistema sai fora do ar. Todas as informações já preenchidas no Prontuário Eletrônico estão perdidas. Outras não poderão ser acessadas. Vou ter que fazer tudo manualmente e os dados não serão visualizados depois no Prontuário Eletrônico, a não ser que os dados sejam novamente entrados no Prontuário Eletrônico.

O problema maior é com os dados estatísticos. Se estou atendendo um pré-natal os indicadores começam a ficar inconsistentes citando que eu não pedi tais exames, não fiz tantas consultas, não iniciei o pré natal no período determinado etc. Na prática os dados estão corretos, mas como o Prontuário Eletrônico não funcionou durante o atendimento os dados não foram anotados. A confiança no sistema vai diminuindo com o tempo.

O problema está relacionado com o uso de um Prontuário Eletrônico baseado na internet que só funciona no modo online. O problema poderia ser minimizado se também funcionasse no modo off-line. Muitas capacidades seriam perdidas, mas ainda seria melhor que o modo manual.

O principio lembra a edição de email em programas de email como o Outlook Express. É possível baixar os emails no modo online e depois ler e editar os email no modo off-line. Com a conexão voltando é possível enviar os emails.

Um Prontuário Eletrônico com um banco de dados baseado no principio dos email trocaria as mensagens como a interface abaixo, mas não seria visto pelo profissional (clique na imagem para aumentar de tamanho):

O endereço de email seria o número do Cartão Nacional de Saúde do paciente seguido do local onde seria armazenado. O subject pode ser uma indicação do tipo de dado pois pode ser uma evolução clínica, troca de dados de medicamentos com o módulo da farmácia, dados de laboratório etc.

O corpo do email seriam os dados clínicos. Os dados não estariam estruturados, mas é o suficiente para o médico interpretar pois é o que faz com o prontuário em papel. Qualquer programa de “email” consegue mostrar esta informação permitindo que vários programas tenham interoperabilidade. O arquivo atachado seria os dados clínicos de forma estruturada que só seriam visualizados pelo programa que gerou os dados.

Com o fim do atendimento o “email” é enviado para o servidor. O email também fica armazenado no computador para os dados serem usados no modo offline. Se a rede não funciona o email fica guardado esperando a rede voltar e ser enviado. Se o paciente vai ser atendido e a rede está off-line então os dados clínicos são montados a partir dos “emails” guardados no PC. O que fica perdido seriam os dados novos como consultas recentes, dados de laboratórios e da farmácia.

Exemplo Prático

Um profissional vai trabalhar em uma equipe do PSF e recebe um login e senha do Prontuário Eletrônico. Seu programa de “emails” está vazio. Quando vai atender um paciente o programa logo começa a baixar os dados clínicos daquele paciente. Cada consulta vem em forma de um “email” para formar o banco de dados daquele paciente. Isso pode já iniciar quando a recepção coloca um paciente na lista de espera de atendimento. O objetivo é evitar atender um paciente com dados incompletos.

A outra opção é usar os dados de um profissional que trabalhava antes na equipe com os dados tirados em um backup. No PSF se trabalha com uma lista de paciente em uma equipe e seriam os mesmos pacientes com os mesmos dados clínicos. A lista de paciente permite que o médico baixe todos os dados usando a própria senha, e não a senha do paciente como seria em um email normal.

O modo off-line pode ser útil por outros motivos como a falta de energia elétrica ou pane no computador junto com a falta de rede de internet. Um backup em um pendrive seria uma solução para poder usar um sistema com fonte alternativa, como um notebook.

Banco de dados é um assunto bem técnico e fora da realidade do entendimento dos médicos, mas o objetivo geral é bem simples de entender: usar o Prontuário Eletrônico sempre que for necessário. Outra questão é a segurança de informação, mas criptografia também não é um assunto que chama a atenção dos médicos.