Prontuário Eletrônico – Teoria e Prática


Fábio Castro

Recentemente baixei para testes um Prontuário Eletrônico recém lançado no mercado. É o P2D (www.P2D.com.br) que usa tecnologia “cloud”. O programa está disponível para testes por 30 dias.

Um dos objetivos do Blog Informática Médica no PSF é informar os profissionais, gestores e usuário para terem um mínimo de senso crítico em relação a Informática Médica. Então pensei em testar o P2D julgando com as informações já passadas nos posts do Blog. Também irei considerar que o P2D irá substituir o Prontuário Eletrônico que estou usando atualmente e se seria um grande avanço.

Ainda não existe um consenso sobre o conteúdo de um Prontuário Eletrônico. Para piorar o conteúdo necessário varia de um serviço para outro como hospitais, ambulatórios e pronto-atendimento. Os posts seriam idéias gerais sobre o melhor caminho a seguir. O site do P2D cita estarem interessados em atender a 80% da população. O PSF já cobre cerca de 50% da população do país e deve chegar a 70%. O P2D está preparado para cumprir a sua missão no PSF?

O primeiro critério usado é se o prontuário é fácil de aprender a usar e rápido de usar. Eu não li nenhum arquivo de ajuda ou tive acesso aos desenvolvedores para tirar dúvidas. Se for fácil de aprender não terei problemas. Sem ajuda externa também poderei cometer erros até banais. Quanto menos erros banais na aprendizagem também mais fácil de aprender será o programa (usabilidade). A primeira coisa que observei foram as caixas de ajuda sobre os campos a preencher ou clicar. Basta colocar o ponteiro do mouse sobre o que tem duvida e logo aparece a caixa de ajuda automaticamente.

Como em todo prontuário eletrônico a primeira coisa a fazer é cadastrar os profissionais e os pacientes. Cadastrei a minha esposa e a minha filha para serem “consultadas”. Os dados do paciente não aparecem durante a consulta e o médico tem que procurar os dados como a data de nascimento e/ou idade, endereço etc. No caso do PSF faltam dados como a equipe e microárea.

Existe a opção de colocar a foto do paciente. Se clico no nome do paciente na barra superior do Prontuário eletrônico a imagem aparece. O problema é que não consegui fazer a imagem sumir novamente. A imagem ocupa muito espaço.

Existe uma ferramenta de busca para encontrar os pacientes. A barra de ferramenta no canto superior a direita tem alguns comandos. Tem que aprender rápido sobre estes comandos ou se fica perdido. Ai começa os problemas pois dou o comando “atender” e não acontece nada. Tenho que clicar na barra da esquerda, que passa para o canto inferior em “história clínica”. Depois clico novamente na barra superior direita no comando “novo atendimento”. O meu prontuário eletrônico atual só precisa de um clique em um quadradinho em branco sendo mais difícil perceber, mas depois fica mais fácil com menos “zigue-zagues”.

Na entrada dos dados da história clínica a primeira observação na Interface Gráfica dos campos para preencher é não ter campos para preencher. Se clicar na opção “ver detalhes” é aberto um CPOE (entrada de dados estruturado) cheio de campos que o usuário não está acostumando. Se clicar na opção “clicar para adicionar nova nota” já aparece um campo para preencher (editar textos).

O Interface Gráfica abaixo é de uma história simplificada usando os recursos mais simples. Usei a “Queixa Principal” para a anamnese e a “História da Moléstia Atual” para o Exame Físico pois o campo de exame físico não tem espaço para criar um texto. A imagem não mostra, mas existe um campo para colocar o diagnóstico logo abaixo. Também repeti o texto várias vezes para ver o que acontece no caso de um texto grande (clique na imagem para aumentar o tamanho).

O atendimento que fiz acima seria para um atendimento rápido. Usando a opção “ver detalhes” o atendimento vai ser mais detalhado, mas também bem mais demorado. A interface gráfica abaixo mostra o Exame Físico cardíaco. A imagem mostra uma caixa de ajuda em amarelo (clique na imagem para aumentar o tamanho).

A ficha de Exame Físico é bem detalhada, com várias fichas adicionais. Mas também começam as limitações pois só tem CPOE do sistema cardíaco e respiratório. Onde fica o digestivo, nervoso, ósseo etc? Os médicos do PSF cuidam de praticamente todas as áreas.

Uma entrada de dados tão detalhadas pode gastar muito tempo. Seria muito útil se estiver relacionado com um Sistema de Apoio a Decisão. Conforme o conjunto de sinais escolhidos o programa pode sugerir possíveis diagnósticos como para um certo tipo de ausculta cardíaca.

Entrar com os dados dos resultados de exames complementares não é intuitivo. Tenho que entrar o exame, valor de referência, resultado do exame e se está normal, mas nem todos os campos têm necessidade de preenchimento. É bem mais fácil escrever no mesmo espaço da anamnese. No prontuário atual que uso os dados dos exames complementares realizados no laboratório da prefeitura já estão guardados no computador. Ficam disponíveis para o médico antes de serem entregues para os pacientes. Podem ser visualizados com alguns cliques (clique na imagem para aumentar o tamanho).

A ficha de diagnóstico não é intuitiva como o arquivo de CID10 que eu tenho. No arquivo de ajuda do CID10 é possível escolher categorias e não só fazer pesquisa por palavras como no caso do P2D (clique na imagem para aumentar o tamanho).

Depois de feito a Anamnese, Exame Físico e dado uma Hipótese Diagnostica vem a Prescrição. Primeiro fiquei perdido pois na parte superior esquerda da Interface Gráfica tem uma indicação para “medicamentos”. Clicando não aparece nada. Depois de procurar um pouco percebi que havia uma ficha para prescrição que estava bem no canto inferior esquerdo. Estes zigue-zagues é que irritam no começo. Depois de clicar na “prescrição” novamente tenho clicar em “novo” para indicar que vou fazer uma prescrição. No meu prontuário eletrônico atual já está pronto para uma prescrição sem necessitar dar ordens.

A Prescrição é baseada em uma prescrição estruturada tendo que fazer uma busca sobre a medicação e preencher os dados em menus “drop down”. A montagem abaixo foi baseada em várias Interfaces Gráficas mostrando os passos necessários para prescrever uma medicação (clique na imagem para aumentar o tamanho).

A prescrição eletrônica foi bem decepcionante. Só havia a opção de prescrição estruturada tendo que escolher vários campos. Um prontuário eletrônico deve ter a opção de prescrição não estruturada (texto livre) e com modelos já salvos. No caso do médico querer prescrever uma medicação que não está na lista disponível, ou criar orientações, fica bem difícil.

Parece que o P2D tem a opção de modelos de prescrição pronta ou está em desenvolvimento. Na ficha de “especialidades” aparece a opção de dermatologia com uma lista de doenças. Clicando na doença aparece uma lista de medicações para aquela doença. Cliquei na medicação e não aconteceu nada. A interface gráfica abaixo mostra como aparece no prontuário (clique na imagem para aumentar o tamanho).

Se os modelos de prescrições estão disponíveis só para indicar tratamentos será um Sistema de Apoio a Decisão bem simples não servindo como prescrição de modelos prontos. No meu prontuário atual eu tenho a opção de criar uma prescrição e salvar. Clico em “Amoxicilina 10 dias” e já sei que vai passar “Amoxicilina 500mg de 8 em 8 horas por 10 dias” com apenas um clique de botão. Só tenho o trabalho na hora de salvar o exemplo e depois fazer a busca.

Pedir exames também não é tão fácil. É bem diferente de pedir um exame complementar na forma manual. Não sei se os pedidos de exame ficam salvos para os campos com resultados serem preenchidos depois como no prontuário que uso atualmente. Isso evitaria duplicação de trabalho.

Pedir um encaminhamento é bem complicado. Só consegui encaminhar o paciente depois que salvei a prescrição. Antes fiquei procurando inutilmente. Depois de aparecer o formulário só aparece opção de busca por nome ou CRM do médico e não da especialidade. No SUS não existe esta opção de escolher o médico que o paciente será atendido.

Não consegui passar nenhum tipo de atestado ou relatório. Não achei nada que indique onde fica.

Imprimir até que foi um avanço pois o P2D tem tecnologia de segurança de informação que dispensa a impressão e guarda do prontuário em papel. Mas na hora de imprimir o receituário e os pedido de exame já não foi tão fácil. Tenho que clicar primeiro na opção “guardar prontuário” para poder imprimir. Para alterar a impressão tenho que clicar em “complementar”. O meu prontuário atual permite mudança a qualquer hora. Mudou de ficha ou campo e já está salvando. A Interface Gráfica abaixo seria uma dica sobre como seria mais fácil imprimir com um botão próprio em cada ficha.

Nos dias subsequentes em que usei o P2D tentei ver se era fácil ver os dados dos atendimentos anteriores. Foi difícil, mas existem campos para clicar e aparecer os dados. Comparado com meu prontuário atual a impressão não foi boa. Foi difícil descobrir onde fica enquanto no atual existe um campo com data em várias fichas para ver os dados dos atendimentos anteriores.

Existe um campo para comentários, mas não sei se funciona como lembrete. Não consegui fazer funcionar.

Depois de “consultar” a minha esposa fui “consultar” a minha filha. A primeira coisa que reparei é que os recursos são os mesmos e não tem nada de diferente ou adicional para um atendimento de Pediatria. Imagino que para atender idosos ou grávidas seria o mesmo problema. Espero que estes detalhes estejam nos planos de evolução do P2D.

Esta parte é uma visão geral comparando com o prontuário que uso atualmente e com o mínimo necessário para um atendimento rápido. Agora vamos ver se o P2D tem características mais avançadas e mais adequadas ao atendimento no PSF.

A primeira coisa que procurei no P2D é se usava o conceito de Registro Médico Orientado para o Paciente (RMOP) com o SOAP como preconizado para os médicos de família. Não existe nenhuma ferramenta proposta como lista de problemas, SOAP, lista de problemas familiares ou tabelas de exames/prescrições. Seria muito interessante para facilitar o atendimento dos pacientes no PSF que geralmente te vários problemas para um único atendimento, ao contrário de um especialista que trata um problema de cada vez.

No fim da ficha de dados clínicos tem campos para colocar referências e links sobre aquele diagnóstico. Então existe um primeiro passo para adicionar ferramentas de Gestão do Conhecimento no P2D. A lista de medicação pronta também lembra o assunto. Não esperava nada detalhado pois geralmente custa caro.

A prescrição eletrônica não parece ter nenhuma ferramenta de Prevenção Quaternária como Interação droga-droga e até mesmo lembretes de alergias para o médico preencher.

Na abertura do P2D existe uma opção para usuários. Não existe a opção de se inscrever como usuário para ver como funciona. Tudo indica que o P2D foi pensado para funcionar como Prontuário Pessoal de Saúde.

No caso do PSF um Sistema de Informação com dados do SIAB e para medir o desempenho dos médicos seria interessante. Não vi nada parecido a não ser a parte financeira que é mais do interesse dos convênios.

Não existe Prontuário Eletrônico pronto e a literatura cita que todo Prontuário Eletrônico é um projeto que não para nunca, nem que seja para ser atualizado. O P2D é um projeto novo e ainda tem muito para crescer. Os responsáveis podem não gostar das críticas, mas uma das fases do projeto de um Prontuário Eletrônico é o aperfeiçoamento com dados sugeridos dos usuários. De certa forma estou colaborando para este aperfeiçoamento e até mandei um e-mail para os desenvolvedores indicando as críticas.

Hoje eu reclamo muito do Prontuário Eletrônico que estou usando. Se fizessem uma concorrência para atualizar e o P2D ganhasse eu logo estaria lembrando daquela frase “eu era feliz e não sabia”.

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3 Respostas to “Prontuário Eletrônico – Teoria e Prática”

  1. ALEXANDRE MARCELO - P2D Says:

    Prezado Dr. Fabio: muito obrigado pelas criticas e sugestoes, espero que atualize o P2D e confira as novidades desta atualizaçao.

    []s A.

  2. MeuProntuario Says:

    Olá,
    Achei suas ponderações muito pertinentes. O que acho é que os desenvolvedores não entendem o atendimento médico. Não buscam solucionar as tarefas referentes á atividade de consulta médica e, por fim, fica mais cõmodo para os médicos ficarem no papel ou ficarem com seus sistemas atuais. Em breve, teremos uma solução mais adaptada às tarefas médicas.
    Dr. Fábio, estamos à disposição para a sua avaliação sobre usabilidade do nosso sistema.
    Também sou médico e sofro com sistemas médicos… daí, iniciei a construção de um.
    Abraço. Dr. Leonardo Alves, CRMMG: 33.669

  3. Adriano Rochedo Conceicao Says:

    Prezado Dr. Fabio: Somos da empresa IntelSystems. (www.IntelSystems.com.br) e presamos o uso da “Inteligência digital” em nossos softwares, isto é, tentamos fazer com que nossos softwares sejam o mais inteligente possível e facilitem a vida de nossos usuários. Como estamos iniciando um novo projeto para o nosso ERP, um gerenciador para clínicas e consultórios, ficamos surpresos com o nível de detalhamento do seu blog e estamos usando ele de maneira profunda para projetarmos as novas funcionalidades. Nos propomos a sermos parceiros nessa fase de desenvolvimento e como agradescimento podemos oferecer nosso produto gratuitamente para sempre (licenca indefinida).

    Ainda estamos na fase inicial de planejamento e portanto algo usavel ainda levara algum tempo.

    Se o senhor se interessar aqui está meu email pessoal para “trocarmos figurinhas”

    rochedo@gmail.com
    Adriano Rochedo Conceicao
    Sócio-Proprietário da IntelSystems

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