Archive for the ‘Geral’ Category

APPs no ensino de medicina

5 de março de 2014

Conversando hoje com uma estudante de biomedicina fiquei sabendo como os APP para tablets e smatphones estão mudando a rotina dos estudantes (inclui médicos e outros áreas da saúde). É comum tem um aluno que anota bem tudo que o professor fala e os outros xerocam o caderno. Agora usam o Cam Scanner de um celular para escanear tudo e enviam o arquivo para os outros alunos pelo “whatsapp”. Até as anotações do quadro negros estão sendo digitalizadas e passados para os outros. Na minha época era comum tirar “xeróx” de capítulos de livros. Agora deve ser tudo digitalizado e passado para os outros.

blogCamScanner-Android

Catástrofe em Niterói

13 de abril de 2010

Fábio Castro

Semana passada o Estado do Rio de Janeiro sofreu muito com as chuvas. Sobre a participação dos médicos de família/equipe do PSF eu recebi este e-mail na lista de discussão da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade:

“…Na verdade a comunidade do Morro do Céu não está “em cima” de um aterro não, o Morro do Céu é uma comunidade que fica no entorno de um lixão que está ainda está em funcionamento em Niterói. A maior parte dos moradores dessa comunidade vive literalmente “do lixo”, ou seja, são catadores de lixo e como vcs podem imaginar, nesta comunidade se encontram altos índices de alcoolismo, doenças infecto-contagiosas e transtornos psiquiátricos.

A comunidade do morro do Bumba é sim atendida pelo PMF e inclusive uma médica de família que cobria a maior parte da área atingida, Ivi Tavares, uma grande amiga minha.

Ela está lá no Bumba desde o desabamento, trabalhando junto com os bombeiros. Ela foi para lá no momento em que soube da tragédia e no início das buscas foi a partir do conhecimento dela da área e dos levantamentos que ela fazia como médica de família que se iniciou o mapeamento das casas que foram soterradas e feitas as estimativas do número de mortos/desaparecidos.

Nesse momento ela continua lá, não só atendendo aos sobreviventes, mas trabalhando no reconhecimento dos corpos, apoiando às famílias e ajudando os legistas.    Denize Ornelas”

O conhecimento da Equipe de Saúde da Família e o cadastro dos pacientes são boas ferramentas para ajudar na assistência a população. O PSF não só era a instituição mais próxima do local, mas também tem o conhecimento para apoiar os trabalhos. Depois ainda continuará a apoiar a  população em questões de estresse pós-traumático, a população terá um maior risco de gastrenterites, problemas mentais como depressão e suicídio, e até problemas no desenvolvimento emocional das crianças. A repercussão de catástrofes em uma comunidade pode se estender por muitos anos como medo de repetição. O MFC deve estar apto a organizar os serviços em caso de catástrofes e articular com a Defesa Civil e outros órgãos envolvidos.

Não sei se a equipe da Dra Ivi é informatizada, mas uma ferramenta que poderia estar disponibilizada é um Sistema de Geoprocessamento (GIS – geographical information system). O GIS descreve a epidemia ou a distribuição do risco de saúde de uma população com uma representação espacial do ambiente e dados da saúde da população. São procedimentos que forneces entrada de dados, armazenamento e recuperação de dados, mapeamento e análise espacial para apoiar a tomada de decisão. Geralmente as equipes têm disponibilidade de mapas das áreas com o cadastro das famílias. Poderia ser a documentação mínima para documentar a população e casas que estão desaparecidas.

O MFC deve estar preparado para situações agudas e um Software de Apoio a Decisão (SAD) podem apoiar o MFC devido a contato da população com doenças emergentes ou negligenciadas, ajudando no diagnóstico e tratamento.

OBS. Uma curiosidade é que esta semana estava conversando com um morador antigo da área de abrangência onde atuo e me contou que há 40 anos atrás a região era um lixão a céu aberto.

Bibliografia

Marcello Dalla, Maria Inez Padula. Repercussões clínicas das mudanças climáticas: abordagem pelo MFC na APS. PROMEF – Programa de Atualização em Medicina de Família e Comunidade – ciclo 4, módulo 4.

Pagamento por Produção

28 de agosto de 2009

Fábio Castro

Em plantões de Pronto Atendimento é comum encontrar situações onde os médicos atrasam o atendimento tentando jogar os pacientes para outro profissional. Lembro-me de uma ocasião quando trabalhei em uma Pronto Atendimento que era referência de outras cidades menores. Na primeira vez que atendi um telefonema de outro médico pedindo uma transferência o outro médico que trabalhava comigo gritou de longe: “fala que tá lotado”. O problema é que exatamente naquele dia as enfermarias estavam bem vazias. Já estive do outro lado tentando transferir um paciente grave e ouvia a mesma história de “tá lotado”. Depois chegava algum funcionário que estava no hospital visitando um parente e comenta que estava vazio.

No Exército chamavam esta “tática” de pular carniça. Uma tropa avança e pára para outra avançar. No caso dos médicos é parar o atendimento para deixar os pacientes para os outros.

No mesmo plantão que citei eu vi como seria a solução. Foi dado como aumento de salários o pagamento feito pelos pacientes atendidos com convênio. Quem atendesse mais convênios no dia ganharia um extra. Os médicos logo se organizaram para dividir os atendimentos com convênio. Na verdade era uma correria para ver se chegou paciente com convênio.

O exemplo que citei mostra como poderia facilitar o atendimento, ou acesso, se o pagamento fosse, pelo menos parcialmente, por produção.

Outro problema do trabalho no PSF é o profissional que se esforça para fazer um bom trabalho e no fim do mês ganha o mesmo salário de outro profissional que não se dedica ou faz um trabalho mal feito. As fofocas de profissionais espertos versus otários são mais um desestimulante. O resultado final é um estimulo negativo para trabalhar com seriedade e dedicação.

Com o Pagamento por Produção os médicos dedicados continuarão fazendo a mais, mas pelo menos a diferença de salário será menos visível assim como as intrigas. Os profissionais que enrolam o trabalho teriam um estímulo para levar o trabalho mais a sério.

Um problema que certamente irá surgir serão os espertos tentando se aproveitar do novo modo de pagamento e a Tecnologia de Informação pode ser uma boa arma. Nos serviços particulares o Prontuário Eletrônico já é uma ferramenta que facilita os processos de pagamento e convênio.

No sistema que eu uso eu posso entrar com o número do prontuário de um paciente para dar uma simples olhada em alguma informação e gera uma consulta comum. Se eu entrar dezenas de prontuários então gera dezenas de consultas sem ter feito realmente uma consulta convencional com a presença de um paciente. Então seriam necessários mecanismos de auditoria automática para evitar fraudes para o caso de se aproveitar da falha.

Um método bem simples é considerar a hora que foi iniciada o trabalho e o final. Existem médicos que trabalham só meio horário e seriam facilmente pegos. Trabalhar as 40 horas semanais previstas faria parte das metas do Pagamento por Produção.

Medir a  tempo de duração da consulta seria outro método para evitar a entrada de dados mínimos como colocar o CID e dar baixa. Não tem sentido consultar 20 pacientes em 15 minutos, mas o computador pode aceitar. Só pode ter entrado os dados mínimos, mas até que pode ser feito em situações como indicar os pacientes que participaram de um grupo operativo ou anotar produção de Visita Domiciliar. Pacientes que geram atendimentos que duram menos de 3 minutos até que é relativamente comum como um pedido de encaminhamento para cirurgia ambulatorial, ou oftalmologia para renovar óculos etc.

Nessa pandemia de gripe suína eu consigo atender cerca de 10 paciente suspeitos em uma hora. Deixei com as enfermeiras a listas de sintomas que devem perguntar e os sinais de risco para ser colocado no Prontuário Eletrônico feito no pré-atendimento. No meu atendimento eu copio a anamnese já pronta e apenas adiciono os detalhes dos sintomas. Na hora de fazer o exame físico já tem um pronto para copiar, colar e editar. O tempo gasto com a burocracia ficou mínimo.

Editores de texto como o Word tem ferramentas que contam o número de letras e palavras do texto. Nos campos de anamnese e exame físico poderia ser feito uma vigilância semelhante e até considerar toques do mouse total ou em guias. As técnicas que permitem esta vigilância se chamam Data Mining.

O atendimento diário tem um padrão epidemiológico de doenças. Por exemplo, em uma população de 1.000 habitantes deveriam ser atendidos cerca de 50-100 de uma certa patologia por mês. Um desvio muito grande pode ser outro indicio de fraude. Um profissional pode simplesmente copiar e colar anamnese e exames físicos já prontos e adicionar uma lista de CID para evitar ser pego.

A vigilância de alguns parâmetros como controle glicêmico dos diabéticos, dados vitais, PA de hipertensos, pedidos de encaminhamentos, pedidos de exames, atestados, acessos a Sistemas de Apoio a Decisão, linhas guias, referências, “DEF” etc, seria outro indicio que o médico está trabalhando corretamente ou não.

A pactuação de resultados e metas é outra ferramenta para auxiliar o Pagamento por Produção. O Ministério da Saúde oferece o software Prograb (1) para auxiliar o planejamento e avaliação da equipe podendo ser usado para esta função trabalhando com indicadores de desempenho.

Um estimulo financeiro dados pelos municípios é o “day off” com o profissional tendo liberação de um dia da semana para trabalhar em outro serviço como forma de renda extra. Com o Pagamento por Produção o profissional pode preferir investir no atendimento da equipe por ter mais benefícios financeiros. O profissional pode até pensar em fazer hora extra ou evitar faltas para conseguir atingir os objetivos.

A falta de pacientes agudos atendidos pode gerar a necessidade de busca ativa de pacientes com doenças crônicas o que seria realmente o objetivo principal da APS/PSF. O Pagamento por Produção acaba virando um estímulo para esta abordagem.

Um Prontuário Eletrônico com o SOAP seria possível ser mais específico pois os MFC atendem, geralmente, bem mais de um problema por consulta. No caso dos idosos chega a ser 3,2 problemas por paciente. Se o médico só evolui um SOAP por atendimento então deve ter alguma coisa errada (no caso dos especialistas seria o normal).

A disponibilidade do Prontuário Eletrônico já é uma ótima ferramenta por permitir diminuir o tempo da consulta, diminuir o trabalho burocrático e assim aumentar o número de atendimentos. Ao mesmo tempo pode ser um meio de diminuir o estresse, mas que também pode ser uma causa de estresse em si para quem tem dificuldade com informática.

Em uma ocasião quando esperava uma médica terminar o atendimento para discutir um caso tive que esperar cerca de 5 minutos e observei que ela estava digitando o atendimento. Eu levo alguns segundos para digitar a maioria dos meus Exames Físicos pois simplesmente copio e colo (ctrl + C – ctrl + V) um de vários Exames Físicos já disponíveis e edito o que mudou.

A necessidade de atender mais paciente e a possibilidade de usar o Prontuário Eletrônico para viabilizar estes atendimentos, com mais rapidez, pode levar a valorização dos profissionais e do Prontuário Eletrônico e tomar iniciativa de aprender a usar a nova ferramenta.

O Pagamento por Produção com apoio de um Prontuário Eletrônico tem o potencial de resolver vários problemas do trabalho no SUS como a falta de profissionais, excesso de demanda e baixa produtividade. O resultado final pode ser um ciclo virtuoso. Os custos absolutos certamente vão aumentar, mas tem o potencial de diminuir nas internações que são responsáveis por 3/4 dos gastos do SUS.

1 – http://dtr2004.saude.gov.br/dab/prograb.php

Introdução

17 de maio de 2009

Fábio Castro*

A Informática Médica é “um campo de rápido desenvolvimento científico que lida com armazenamento, recuperação e uso da informação, dados e conhecimento biomédicos para a resolução de problemas e tomada de decisão”.
Este Blog foi criado para discutir idéias sobre informática médica no PSF. As discussões sobre os problemas do PSF se concentram em tópicos como a falta de profissionais, capacitação dos profissionais e condições de trabalho. Geralmente não se questiona se a informática, ou especificamente a informática médica, poderia fazer algo para ajudar a aliviar estes problemas. A desinformação sobre o assunto é bem grande dificultando qualquer discussão sobre o assunto.

O Governo investe no PSF, ou Atenção Primária, por já estar comprovado ser o melhor modelo de saúde pública. A informatização interessaria aos gestores por também ser custo-efetivo. Vilaça (2009) cita que cada real investido em informatização da saúde, ou prontuário eletrônico (ou Registro Eletrônico de Saúde – RES), resulta na economia de três a cinco reais. Um bom exemplo de como um RES pode ser útil para evitar despesas seria no caso de um médico que pretende prescrever alguns exames e percebe que o paciente já tem exames recentes, ou em outro serviço, descritos no RES. Então seria economizado ao se evitar redundância de exames.

Existem sistemas mais sofisticados como os Sistemas de Apoio a Decisão (SAD). Com um SAD um médico não especialista, como no caso da maioira dos médicos trabalhando no PSF, pode acertar os diagnósticos com a mesma precisão dos especialistas. Um estudo britânico sobre SAD mostra que os receituários dos médicos que usam um SAD são em média mais de 4 dólares mais baratos (em medicação) comparado com o grupo controle (2). Na nossa realidade, um médico do PSF que realize mais de 5 mil consultas por ano estaria economizando mais de US$ 20 mil dólares por ano. O trabalho tem o viés da diferença do custo da medicação entre os dois países, mas por si só já compensam  os gastos para implantar um consultório informatizado. Os ganhos podem ser ainda maiores se for considerado os diagnósticos mais rápidos e corretos, menos consultas, tratamentos corretos etc.

São exemplos de tópicos que podem ser incluídos na Informática Médica que serão quase todos tratados neste blog:

  • Prontuário Eletrônico do Paciente – PEP (ou Registro Médico em Saúde)
  • S•Sistemas de Informações
  • Sistemas de Apoio a Decisão (Clínico)
  • Palmtop (PDA), principalmente para o ACS
  • Internet em Saúde
  • Padronização da Informação em Saúde

Como médico do PSF trabalhando em consultório informatizado há vários anos, com alguns programas, pude perceber que maravilha é o uso da informática no consultório, mas quando funciona. O problema é que na maioria das vezes não funciona e para piorar o médico tem pouca possibilidade para mudar os erros e até mesmo ter como discutir o assunto.

A informatização do consultório médico é um grande passo comparado com o processo manual, mas, assim como a implantação do PSF, está cheio de desconhecimento a respeito das suas possibilidades e funcionamento.

No site da Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (http://www.sbis.org.br) pode-se encontrar artigos técnicos a respeito, mas ainda é difícil encontrar material especifico sobre o PSF que será o centro da atenção deste blog. Os artigos evitarão usar termos técnicos. O objetivo é ser bem prático com o objetivo de criar uma cultura sobre o assunto.

GANHANDO TEMPO

Para começar vou dar um exemplo bem prático de como um simples problema pode ser simplificado. (in)felizmente tive contato com muitos erros e situações que não funcionam para ter noção do que não deve ser feito.
A tela abaixo é de um RES (lembrem-se do Registro Eletrônico de Saúde) onde fica a função de atestado médico.São necessários até nove passos para pedir um atestado de um dia para o paciente que corresponde a maioria dos atestados.
atestado1

Primeiro é necessário abrir o menu (1) e escolher a opção “atestado médico” (2). Depois o médico tem que digitar a data (3) e colocar quantos dias de atestado (4). Tem que escolher se quer que o CID apareça ou não (5) e as vezes qual CID se forem várias doenças (provavelmente não vai querer que apareça o CID de AIDS).

Ao clicar no símbolo de imprimir (6) vai aparecer o “preview” que é a imagem do atestado para poder conferir. Se tudo estiver certo o médico clica novamente no símbolo de imprimir do preview(7) e clica no botão ok para imprimir (8). Depois ainda tem que anotar em algum lugar do prontuário que deu um dia de atestado para o paciente (9). Fazendo isso tudo manualmente é até mais rápido. Eu digito rápido e sou bem rápido ao clicar nos botões me condicionando fácil, mas não é o que acontece com a maioria dos profissionais.
O exemplo acima é um exemplo de como piorar o trabalho dos médicos. No exemplo abaixo seria uma forma de fazer isso tudo só que de forma bem mais rápida e simples. Basta apenas um clique na opção desejada, no caso um atestado de um dia mostrando o CID, e ele é impresso automaticamente.
atestado2
Diminuir o tempo da consulta otimizando os procedimentos burocráticos seria apenas uma das funções do RES. Com o RES é possível pensar em ir além e tentar resolver problemas que seria impossível sem a informatização. A planilha no desenho acima seria usada para mostrar as informações que apareceria no prontuário impresso. É necessário a opção de cancelar o procedimento caso o médico mude de idéia sobre a necessidade do atestado, ou querer fazer alguma mudança no atestado.

A planilha também pode ser útil para indicar se o paciente faz muito uso do atestado e qual o motivo. A paciente acima não parece que usa muito de artifícios. É notório a questão dos pacientes que se aproveitam para pegar atestados sem estar realmente doentes. As queixas são típicas e alguns dias são bem suspeitos como segunda-feira, sexta-feira ou véspera de feriados. Os médicos costuma ter uma conduta estereotipada de não fornecer atestado para ninguém prejudicando os que realmente precisam. Esta conduta pode ser indesejável para quem trabalha no PSF pois a relação médico-paciente fica prejudicada o que não ocorreria no caso de um serviço de pronto-atendimento.

Com a planilha acima é possível suspeitar dos aproveitadores, como os que vão a várias unidades de saúde em dias seguidos e anotar os que foram pegos se aproveitando. Um sistema mais sofisticado também poderia informar se a medicação prescrita foi retirada da farmácia (se também for informatizada). Um paciente que consulta e não pega medicação é um comportamento bem suspeito. O médico passa a ter certeza sobre quem está abusando e pode tomar medidas específicas sem prejudicar boa parte dos pacientes. Atualmente os paciente informam os outros sobre como proceder para conseguir atestado e poderão passar a evitar a conduta para não ser pego pelo sistema e não conseguir atestado quando realmente precisarem.

O prontuário citado acima foi feito certamente por especialistas que não tem muita visão dos problemas específicos enfrentados pelos médicos do PSF. Um especialista não precisa se preocupar com o tempo da consulta ou o número de pacientes esperando na fila. Um paciente interessado em conseguir um atestado não vai marcar consulta com um especialista.

Nos próximos artigos será mostrado como um bom RES pode permitir que um médico do PSF atenda rápido, muito mais pacientes (diminuindo a necessidade de médicos ou diminuindo em parte a dificuldade de recrutar profissionais), sem se estressar (o computador pode fazer a maior parte do trabalho burocrático e até do raciocínio clínico) e com uma melhor qualidade do atendimento. Imagino que com mais profissionais conscientizados sobre o assunto o exemplo acima seria evitado ou haveria mais profissionais para reclamar e conseguir mudanças.

* O Autor é o atual diretor de Informática Médica da Associação Mineira de Medicina de Família e Comunidade (2007-2009)

1 – Eugênio Vilaça. Reunião sobre Base Única do SUS – SES/MG (2009)

2 – Impact of an Evidence-Based Computerized Decision Support System on Primary Care Prescription Costs (http://www.annfammed.org/cgi/content/abstract/2/5/494)


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