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Uso do PALM TOP pelos Agentes Comunitários de Saúde no PSF

26 de maio de 2009

Fábio Castro

Os PALM TOP, ou Personal Digital Assistant (PDA ou Handheld) é um computador de dimensões reduzidas dotado de grande capacidade computacional, cumprindo as funções de agenda e sistema informático de escritório elementar, com possibilidade de interconexão com um computador pessoal e uma rede informática sem fios (wi fi) para cesso a internet.

A imagem abaixo mostra como seria uma tarefa do ACS (Agentes Comunitários de Saúde) usando o PALM TOP, ou PALM TOP, no trabalho de controle dos pacientes hipertensos. A tela seria o que o profissional veria durante o uso do prontuário eletrônico. O profissional faz as mesmas perguntas para o paciente e depois confere o que um parente do mesmo respondeu. É relativamente comum o paciente esconder dados como os citados.

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A tela abaixo mostra como o ACS faria as perguntas acima durante a visita domiciliar usando o PALM TOP.

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Com uma ferramenta como a descrita acima um profissional novato na equipe teria automaticamente as informações que levaria anos para obter sobre os seus pacientes e que geralmente estão disponíveis pelos ACS, mas não automaticamente (informática = informação automática). Com apenas um clique de botão é possível saber se o paciente toma a medicação corretamente (horário, frequência, mudança da medicação etc), segue dieta, faz exercícios etc.

O profissional pode perguntar diretamente para o paciente, mas no caso acima existe uma fonte adicional para conferir (no caso a esposa do paciente que foi entrevistada pelo ACS). É relativamente comum fazer estas perguntas para o paciente que fornecem respostas afirmativas enquanto um parente fica próximo negando com gestos discretamente ou até falando abertamente que é mentira. Com o PALM TOP é possível ter tudo isso automaticamente (reunião de equipe instantânea), com alguns toques do mouse, ao invés de anos de reuniões de equipe, visitas domiciliares e consultas médicas. O resultado é que ao invés de alterar a prescrição medicamentosa, o profissional  pode escolher outras abordagens.

A tela abaixo é outra função possível sobre o uso do PALM TOP pelos ACS. O banco de dados sabe que naquela família que o ACS está visitando tem um paciente hipertenso, diagnosticado pelos profissionais da unidade, e mostra uma lista de medicação em uso pelo paciente. O trabalho que o PALM TOP pede para o ACS fazer consiste em contar quantos comprimidos da medicação indicada o paciente possui em casa. O objetivo é fazer a contagem de medicação para determinar se o paciente está fazendo o seu uso correto. Por exemplo, se o paciente retirou da farmácia 30 comprimidos de Hidroclorotiazida no dia primeiro do mês, no dia 20, durante a visita do ACS, o paciente deveria ter apenas 10 (primeira prescrição e tomando um comprimido por dia). Se a variação for muito grande indica que o paciente não está tomando a medicação corretamente.

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Estas contas podem ser feitas manualmente, mas sujeito a erros e não vai ser passada diretamente para o prontuário eletrônico. Com o PALM TOP basta anotar um número com o resto sendo feito automaticamente incluindo a prescrição do médico e a quantidade fornecida pela farmácia (supondo que esteja também informatizada).

Os profissionais sabem que os problemas descritos acima são a regra e não a exceção, mas é difícil ou demorado fazer uma identificação positiva ou precisa.

Talvez seja possível se pensar nesta questão de adesão (grau com que o paciente segue o plano terapêutico) como uma doença com sintomas, sinais (as mentiras detectadas), diagnóstico (adesão alta, média ou baixa – com código do ICPC2), classificação de risco, e até tratamento para cada caso. Por exemplo, no exemplo acima seria de um paciente com Hipertensão Arterial com adesão baixa devido a déficit de memória (supondo que seja um idoso).

O ACS, auxiliado pelo PALM TOP, pode participar do processo com o PALM TOP informando sobre as explicações a serem dadas ao paciente e informando sobre o tratamento que é um dos fatores relacionados com a adesão. Outra função do PALM TOP dos ACS seria auxiliar no diagnóstico da má adesão relacionados com as condições familiares e domiciliares como problemas familiares e cuidadores.

Atualmente a reunião de equipe é o único meio para a troca dessas informações e é um meio ineficiente devido à demora, pouco tempo para uma população muito grande e geralmente os médicos tem dificuldade de lembrar quem é o paciente que o ACS está citando. No caso acima o médico já tem os dados disponíveis automaticamente desde o primeiro dia e de todos os pacientes.

Um trabalho feito em São Paulo sobre o uso de PALM TOP pelos os ACS (1) usou formulários eletrônicos para criar indicadores. É o mesmo trabalho que os ACS fazem com formulários escritos, mas que não estão relacionados diretamente com o trabalho dos profissionais dentro do consultório e nem estão integrados com o prontuário eletrônico. É um exemplo dos sistemas de informação que valorizam as necessidades do gestor em detrimento da equipe (centrado no gestor).

O PALM TOP pode resolver outros problemas relacionados com o trabalho do ACS ou do trabalho em equipe. No problema acima, pode ser citado a padronização. Todos os ACS farão a mesma tarefa o que é importantes, pois eu mesmo já tive problemas com os ACS que simplesmente não aceitavam fazer uma tarefa pois só eles fariam e os das outras equipes não.

As informações coletadas nas visitas domiciliares dos ACS ficam armazenadas no cérebro. A partir do momento que os ACS deixam de fazer parte da equipe estas informações se perdem. Com a informatização ficam, pelo menos em parte, armazenadas. As informações orais dos ACS ainda continuariam a ser usado, pois nem todas as informações serão automatizadas ou podem ser informatizadas.

Com um PALM TOP também é possível avaliar o trabalho dos ACS. Quem tem experiência no assunto sabe que os ACS não são muito interessados no trabalho, falsificam dados etc. Com um PALM TOP é possível identificar os ACS que falsificam dados. Um ACS que fica em casa e preenche os dados sem fazer as visitas irá gastar um tempo muito curto, com respostas inconsistentes, com os profissionais indicando erros frequentemente durante o uso no prontuário eletrônico, e até com percursos absurdos.

Um PALM TOP é um aparelho eletrônico caro e o processo de avaliar o trabalho dos ACS já é um viabilizador garantindo que estão trabalhando corretamente e com qualidade. O dinheiro gasto com o salário dos ACS passa a ter uma utilidade real e valorosa para as equipes.

O trabalho descrito acima é apenas uma das possibilidades do uso do PALM e já indiquei como pode viabilizar. O mesmo hardware pode ser usado pelo médico, enfermeira ou outros profissionais durante as visitas domiciliares. Os exemplos acima também servem para demonstrar o uso da Informática Médica no trabalho em equipe do PSF.

1- Uma Arquitetura Computacional Móvel para Avaliar a Qualidade do Sistema Público de Saúde na Região Metropolitana de São Paulo. http://www.sbis.org.br/cbis/arquivos/1011.pdf

Introdução

17 de maio de 2009

Fábio Castro*

A Informática Médica é “um campo de rápido desenvolvimento científico que lida com armazenamento, recuperação e uso da informação, dados e conhecimento biomédicos para a resolução de problemas e tomada de decisão”.
Este Blog foi criado para discutir idéias sobre informática médica no PSF. As discussões sobre os problemas do PSF se concentram em tópicos como a falta de profissionais, capacitação dos profissionais e condições de trabalho. Geralmente não se questiona se a informática, ou especificamente a informática médica, poderia fazer algo para ajudar a aliviar estes problemas. A desinformação sobre o assunto é bem grande dificultando qualquer discussão sobre o assunto.

O Governo investe no PSF, ou Atenção Primária, por já estar comprovado ser o melhor modelo de saúde pública. A informatização interessaria aos gestores por também ser custo-efetivo. Vilaça (2009) cita que cada real investido em informatização da saúde, ou prontuário eletrônico (ou Registro Eletrônico de Saúde – RES), resulta na economia de três a cinco reais. Um bom exemplo de como um RES pode ser útil para evitar despesas seria no caso de um médico que pretende prescrever alguns exames e percebe que o paciente já tem exames recentes, ou em outro serviço, descritos no RES. Então seria economizado ao se evitar redundância de exames.

Existem sistemas mais sofisticados como os Sistemas de Apoio a Decisão (SAD). Com um SAD um médico não especialista, como no caso da maioira dos médicos trabalhando no PSF, pode acertar os diagnósticos com a mesma precisão dos especialistas. Um estudo britânico sobre SAD mostra que os receituários dos médicos que usam um SAD são em média mais de 4 dólares mais baratos (em medicação) comparado com o grupo controle (2). Na nossa realidade, um médico do PSF que realize mais de 5 mil consultas por ano estaria economizando mais de US$ 20 mil dólares por ano. O trabalho tem o viés da diferença do custo da medicação entre os dois países, mas por si só já compensam  os gastos para implantar um consultório informatizado. Os ganhos podem ser ainda maiores se for considerado os diagnósticos mais rápidos e corretos, menos consultas, tratamentos corretos etc.

São exemplos de tópicos que podem ser incluídos na Informática Médica que serão quase todos tratados neste blog:

  • Prontuário Eletrônico do Paciente – PEP (ou Registro Médico em Saúde)
  • S•Sistemas de Informações
  • Sistemas de Apoio a Decisão (Clínico)
  • Palmtop (PDA), principalmente para o ACS
  • Internet em Saúde
  • Padronização da Informação em Saúde

Como médico do PSF trabalhando em consultório informatizado há vários anos, com alguns programas, pude perceber que maravilha é o uso da informática no consultório, mas quando funciona. O problema é que na maioria das vezes não funciona e para piorar o médico tem pouca possibilidade para mudar os erros e até mesmo ter como discutir o assunto.

A informatização do consultório médico é um grande passo comparado com o processo manual, mas, assim como a implantação do PSF, está cheio de desconhecimento a respeito das suas possibilidades e funcionamento.

No site da Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (http://www.sbis.org.br) pode-se encontrar artigos técnicos a respeito, mas ainda é difícil encontrar material especifico sobre o PSF que será o centro da atenção deste blog. Os artigos evitarão usar termos técnicos. O objetivo é ser bem prático com o objetivo de criar uma cultura sobre o assunto.

GANHANDO TEMPO

Para começar vou dar um exemplo bem prático de como um simples problema pode ser simplificado. (in)felizmente tive contato com muitos erros e situações que não funcionam para ter noção do que não deve ser feito.
A tela abaixo é de um RES (lembrem-se do Registro Eletrônico de Saúde) onde fica a função de atestado médico.São necessários até nove passos para pedir um atestado de um dia para o paciente que corresponde a maioria dos atestados.
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Primeiro é necessário abrir o menu (1) e escolher a opção “atestado médico” (2). Depois o médico tem que digitar a data (3) e colocar quantos dias de atestado (4). Tem que escolher se quer que o CID apareça ou não (5) e as vezes qual CID se forem várias doenças (provavelmente não vai querer que apareça o CID de AIDS).

Ao clicar no símbolo de imprimir (6) vai aparecer o “preview” que é a imagem do atestado para poder conferir. Se tudo estiver certo o médico clica novamente no símbolo de imprimir do preview(7) e clica no botão ok para imprimir (8). Depois ainda tem que anotar em algum lugar do prontuário que deu um dia de atestado para o paciente (9). Fazendo isso tudo manualmente é até mais rápido. Eu digito rápido e sou bem rápido ao clicar nos botões me condicionando fácil, mas não é o que acontece com a maioria dos profissionais.
O exemplo acima é um exemplo de como piorar o trabalho dos médicos. No exemplo abaixo seria uma forma de fazer isso tudo só que de forma bem mais rápida e simples. Basta apenas um clique na opção desejada, no caso um atestado de um dia mostrando o CID, e ele é impresso automaticamente.
atestado2
Diminuir o tempo da consulta otimizando os procedimentos burocráticos seria apenas uma das funções do RES. Com o RES é possível pensar em ir além e tentar resolver problemas que seria impossível sem a informatização. A planilha no desenho acima seria usada para mostrar as informações que apareceria no prontuário impresso. É necessário a opção de cancelar o procedimento caso o médico mude de idéia sobre a necessidade do atestado, ou querer fazer alguma mudança no atestado.

A planilha também pode ser útil para indicar se o paciente faz muito uso do atestado e qual o motivo. A paciente acima não parece que usa muito de artifícios. É notório a questão dos pacientes que se aproveitam para pegar atestados sem estar realmente doentes. As queixas são típicas e alguns dias são bem suspeitos como segunda-feira, sexta-feira ou véspera de feriados. Os médicos costuma ter uma conduta estereotipada de não fornecer atestado para ninguém prejudicando os que realmente precisam. Esta conduta pode ser indesejável para quem trabalha no PSF pois a relação médico-paciente fica prejudicada o que não ocorreria no caso de um serviço de pronto-atendimento.

Com a planilha acima é possível suspeitar dos aproveitadores, como os que vão a várias unidades de saúde em dias seguidos e anotar os que foram pegos se aproveitando. Um sistema mais sofisticado também poderia informar se a medicação prescrita foi retirada da farmácia (se também for informatizada). Um paciente que consulta e não pega medicação é um comportamento bem suspeito. O médico passa a ter certeza sobre quem está abusando e pode tomar medidas específicas sem prejudicar boa parte dos pacientes. Atualmente os paciente informam os outros sobre como proceder para conseguir atestado e poderão passar a evitar a conduta para não ser pego pelo sistema e não conseguir atestado quando realmente precisarem.

O prontuário citado acima foi feito certamente por especialistas que não tem muita visão dos problemas específicos enfrentados pelos médicos do PSF. Um especialista não precisa se preocupar com o tempo da consulta ou o número de pacientes esperando na fila. Um paciente interessado em conseguir um atestado não vai marcar consulta com um especialista.

Nos próximos artigos será mostrado como um bom RES pode permitir que um médico do PSF atenda rápido, muito mais pacientes (diminuindo a necessidade de médicos ou diminuindo em parte a dificuldade de recrutar profissionais), sem se estressar (o computador pode fazer a maior parte do trabalho burocrático e até do raciocínio clínico) e com uma melhor qualidade do atendimento. Imagino que com mais profissionais conscientizados sobre o assunto o exemplo acima seria evitado ou haveria mais profissionais para reclamar e conseguir mudanças.

* O Autor é o atual diretor de Informática Médica da Associação Mineira de Medicina de Família e Comunidade (2007-2009)

1 – Eugênio Vilaça. Reunião sobre Base Única do SUS – SES/MG (2009)

2 – Impact of an Evidence-Based Computerized Decision Support System on Primary Care Prescription Costs (http://www.annfammed.org/cgi/content/abstract/2/5/494)