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Registro Médico Orientado para o Problema no PEP

22 de junho de 2009

Fábio Castro

Em 1968 um médico americano chamado Larry Weed começou a desenvolver uma nova estrutura para guardar e ler as informações do prontuário. O trabalho foi chamado de Registro Médico Orientado para o Problema (RMOP) ou Prontuário Orientado para o Problema (POP) (1).

O prontuário original foi chamado de Prontuário Orientado para a Fonte (POF), pois o objetivo era anotar as fontes de informações como anamnese, exame físico, dados laboratoriais, diagnósticos, prescrições etc. O POF é um diário onde se anota o que foi feito durante cada consulta médica ou de outros profissionais.

O POF funciona muito bem para problemas agudos onde os dados não terão utilidade em outra consulta, mas tem limitações para assistência contínua ao paciente e para tratar problemas crônicos ou complexos onde a leitura e entendimento do “diário” seria difícil e demorada.

Já o POP foi feito para assistência contínua e problemas crônicos ou complexos sendo logo aprovado pelos médicos de família e adaptado por mostrar ser útil a nossa realidade. O POP também passou a considerar o paciente e não só as fontes de informações e por isso também é chamado de Prontuário Orientado para o Paciente (POP também).

O POP é dividido em quatro componentes: banco de dados, lista de problemas, plano inicial e nota de evolução. O objetivo é a rapidez da leitura dos dados. No prontuário POP escrito o médico gasta um tempo adicional para preencher os formulários com o objetivo de economizar tempo depois evitando a leitura do “diário”. Ao unir o POP com o prontuário eletrônico é adicionada a vantagem de automatizar boa parte dos formulários economizando ainda mais tempo e ficando realmente prático.

O Banco de Dados do POP é baseado nos itens do prontuário normal: queixa principal, doença atual, história pregressa, revisão dos sistemas, história social, exame físico, dados fisiológicos e dados laboratoriais.

LISTA DE PROBLEMAS

A partir do banco de dados é criado uma Lista de Problemas. A lista de problemas inclui todo tipo de problema possível como problemas anatômicos (hérnia); fisiológico (icterícia), sinal e sintoma (dispnéia, hepatomegalia), econômicos (desemprego), social (cuidador alcoólatra), psiquiátricos (depressão), diagnósticos (febre reumática), exame laboratorial alterado (VHS elevado) e fatores de risco (tabagista).

A Lista de Problemas pode ser dividida em problemas Ativos e Inativos (resolvidos) e problemas Agudo e Crônicos. A frequência de ocorrência de problemas agudos deve ser incluída.

A imagem abaixo é de um sumário de problemas do paciente mostrando problemas crônicos, agudos, repetição de problemas agudos,  O sumário seria o local onde os problemas seriam identificados por códigos como o ICPC2 ou CID 10.

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A imagem abaixo é de um Prontuário Eletrônico com uma Lista de Problemas no lado esquerdo da IGU (Interface Gráfica do Usuário). Para ficar mais útil a lista de problemas deve estar sempre a vista com os problemas ativos/crônicos/agudos recentes. Estes problemas estarão sempre “encarando” o médico sendo considerados em todos os procedimentos. Por exemplo, ao passar uma medicação o médico pode conferir na lista de problemas se existe alguma contra-indicação.

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A imagem abaixo é de um Prontuário Eletrônico baseado no CID 10. A ferramenta tem uso limitado como sumário de problemas e lista de problemas por não estar sempre a mostra, os dados podem ficar bem dispersos na tela, e em casos crônicos o problema irá aparecer várias vezes na lista. Outra limitação é não aceitar problemas que não usam CID como problemas sociais e econômicos ou exames alterados.

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LISTA DE PROBLEMAS FAMLIARES

O POP inclui a Lista de Problemas Familiares e por isso também é chamado de Prontuário Orientado para o Paciente. No PSF tratamos também o paciente, mas também a família sendo outro motivo para os médicos se interessarem pelo POP. É bom lembrar que até 30% das queixas são somatização e a Lista de Problemas Familiares é um bom mecanismo para detectar uma família problemática e direcionar a avaliação do médico.

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O Genograma é outra ferramenta que tem a mesma função da Lista de Problemas Familiares. O profissional deve ter a opção de usar a ferramenta preferida ou se vai usar alguma.

NOTAS DE EVOLUÇÃO

Nas consultas subsequentes, depois do paciente ter sido atendido de forma convencional com o POF, será criada uma Nota de Evolução separado para cada problema. Para isso foi criado o SOAP que é basicamente a o formato original da anamnese, exame físico e dados laboratoriais, diagnóstico e tratamento. Apenas o nome foi mudado para ficar mais fácil de falar.

– S (Subjetivo) – são dados subjetivos geralmente fornecidos pelo paciente – queixa principal, sintomas, história familiar, história pregressa;

– O (Objetivo) – são dados objetivos detectados pelo médico – exame físico, dados fisiológicos, exames laboratoriais;

– A (Avaliação) – é o diagnóstico e estado atual da doença/problema;

– P (Plano) – são as medicações, procedimentos, pedidos exames, “exclusões” diagnósticas e orientações.

Na imagem abaixo um paciente diagnosticado como hipertenso na consulta anterior está retornando para uma nova consulta. O médico clica no problema “hipertensão” e aparece a ficha do SOAP para ser preenchida. Abaixo ficam os SOAPs das consultas anteriores (não preenchidos por ser a primeira evolução).

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A imagem abaixo é de uma evolução já preenchida de um paciente atendido várias vezes. A Avaliação (A) deve ter cor diferente (marcada com lápis amarelo no prontuário escrito) para facilitar a visualização quando se está verificando as condutas tomadas nos atendimentos anteriores.

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A forma de escrever no SOAP também é diferente. É sugerido usar uma escrita “telegráfica” para facilitar a leitura e tornar mais rápido a entrada de dados. No exemplo abaixo é mostrado uma descrição normal e uma com o SOAP de um paciente. No primeiro caso são usadas 84 palavras e no SOAP apenas 39 ficando mais fácil a leitura dos dados e o preenchimento dos campos (a digitação é um problema para a maioria dos profissionais).

01/09/2001 – Apresentou recorrência da dor no estomago há 3 dias semelhante a dor da úlcera no último ano. Voltou a beber e não obedeceu a dieta. Tem pequena dor a palpação no epigástrico. Nega fezes cor de piche ou mudança do ritmo intestinal. A pesquisa de sangue oculto nas fezes foi negativa. A esposa diz que ele não segue a dieta quando está no trabalho ou “sai com os amigos”. Reinstruído sobre a dieta e a necessidade de permanecer afastado do álcool e cigarros. Receitado Maalox. (TOTAL 84 palavras)

01/09/2001
– Problema 3 – Úlcera Duodenal
S – Dor reapareceu há 3 dias – moderada – sem melena – não segue dieta e bebe
O – Dor leve a palpação epigástrica. Pesquisa sangue oculto nas fezes negativa.
A – Úlcera duodenal
P – Maalox – instruído sobre dieta – interromper etilismo e tabagismo
TOTAL 39 palavras

O uso do SOAP não é obrigatório. Alguns médicos podem usar o método normal para um caso agudo enquanto outros usam sempre o SOAP e até com vários problemas ao mesmo tempo em uma consulta. No caso do Prontuário Eletrônico seria necessário um treinamento para seu uso e os médicos novatos teriam dificuldade inicialmente.

Na próximo parte serão descritas outras ferramentas incluídas no POP.

1 – Tratado de Medicina da Família – – Rakel, Robert E. 1996. Capitulo 61.

Visualizando Exames Complementares

3 de junho de 2009

Fábio Castro

Em uma conversa com uma médica me foi relatado que ela consultou com uma dentista e depois de ter feito um Raio-X a profissional avisou que se o exame tivesse alguma alteração ela chamaria de volta e que se não telefonar o Raio-X não teria alterações. A médica pensou em poder fazer o mesmo com seus pacientes devido a grande quantidade de exames de rotina que não precisam da presença dos pacientes. No caso da Dentista o problema era fácil de resolver, pois ela mesmo era a responsável pelo exame não dependendo de outra equipe ou serviço externo.

O exemplo abaixo mostra uma solução informatizada para o problema acima mas pensando inicialmente apenas em exames de urgência. A solução serve adequadamente para os exames de rotina já citados. A tela abaixo seria um exemplo prático. O profissional chega no trabalho e abre uma planilha (abaixo) mostrando se chegaram os resultados de exames pedidos e que podem ser visualizados na mesma hora.

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Na lista só aparecem os exames que foram marcados para aparecer na planilha como os exames de urgência e exames de rotina onde não seria necessária a presença do paciente. Os outros exames que não foram marcados teriam mesmo que ser trazidos pelo paciente.

A planilha mostra diferença de cores para indicar os exames que estão alterados. No caso do Raio X o exame só mostraria o laudo do Radiologista se não for possível mostrar uma imagem (o que seria o ideal).

A tela inclui alertas e observações dados pelos profissionais do laboratório indicando que outros profissionais podem incluir exames na planilha e não só o médico que pediu. Por exemplo, no caso de exames de Preventivo seria ideal informar o resultado dos exames anteriores para poder indicar quando a paciente irá voltar para um novo exame (informação que será repassada pelo ACS). Sem este aviso o profissional teria que entrar no prontuário eletrônico para analisar os exames anteriores.

O exame é lido no computador podendo ser impresso na hora e guardado no prontuário escrito ou gerado um alerta para imprimir na próxima consulta. O prontuário eletrônico também imprime um aviso para os ACS entregarem aos pacientes informando que o exame foi visto pelo médico e que não teve alterações ou que é necessária a presença do paciente para dar continuidade a consulta (urgência ou rotina).

O objetivo final seria economizar tempo durante os atendimentos, pois o paciente não precisaria ir à unidade para saber se o resultado chegou, não precisa marcar consulta e nem precisa de uma consulta com o médico. Para a equipe resulta em mais vagas para pacientes que realmente precisam estar na presença do médico. Se o citado acima consistir em 10% do trabalho de um médico então seria possível trocar quase 10% do tempo usado para outras atividades como novas consultas médicas.

Já ao abrir o prontuário seria possível receber um alerta indicando que existem exames de laboratório prontos com indicação do laboratório que deveriam ser lidos com urgência.

Para ser viável os laboratórios precisam de um programa para registrar as informações. Pode ser o próprio prontuário eletrônico do médico, mas com os técnicos só tendo acesso a parte de exames laboratoriais e ter capacidade de indicar alertas ou observações. Os dados teriam que ser enviados pela internet, e-mail ou alguma mídia (CD, disquete) para ser acessado pela equipe do PSF.

A capacidade citada acima chega bem próximo da descrição de um RES (Registro Eletrônico de Saúde) que seria o nível mais alto da etapa evolutiva de um prontuário eletrônico (1) onde a capacidade “inclui uma rede de fornecedores e redes locais, tendo o paciente como centro. A informação não é baseada somente nas necessidades dos serviços de saúde; é baseada na saúde e na doença do indivíduo”. O paciente acima está sendo acompanhado também por outras equipes equipadas com um sistema eletrônico compatível onde trocam dados. Pode ser o mesmo prontuário eletrônico, mas com funções limitadas. No caso dos profissionais do laboratório só teriam acesso as telas de exames laboratoriais que ficaram responsáveis por realizar podendo adicionar comentários e alertas.”

1 – O Prontuário Eletrônico do Paciente – http://www.cori.unicamp.br/foruns/arte/evento18/heimar.ppt