Registro Médico Orientado para o Problema no PEP


Fábio Castro

Em 1968 um médico americano chamado Larry Weed começou a desenvolver uma nova estrutura para guardar e ler as informações do prontuário. O trabalho foi chamado de Registro Médico Orientado para o Problema (RMOP) ou Prontuário Orientado para o Problema (POP) (1).

O prontuário original foi chamado de Prontuário Orientado para a Fonte (POF), pois o objetivo era anotar as fontes de informações como anamnese, exame físico, dados laboratoriais, diagnósticos, prescrições etc. O POF é um diário onde se anota o que foi feito durante cada consulta médica ou de outros profissionais.

O POF funciona muito bem para problemas agudos onde os dados não terão utilidade em outra consulta, mas tem limitações para assistência contínua ao paciente e para tratar problemas crônicos ou complexos onde a leitura e entendimento do “diário” seria difícil e demorada.

Já o POP foi feito para assistência contínua e problemas crônicos ou complexos sendo logo aprovado pelos médicos de família e adaptado por mostrar ser útil a nossa realidade. O POP também passou a considerar o paciente e não só as fontes de informações e por isso também é chamado de Prontuário Orientado para o Paciente (POP também).

O POP é dividido em quatro componentes: banco de dados, lista de problemas, plano inicial e nota de evolução. O objetivo é a rapidez da leitura dos dados. No prontuário POP escrito o médico gasta um tempo adicional para preencher os formulários com o objetivo de economizar tempo depois evitando a leitura do “diário”. Ao unir o POP com o prontuário eletrônico é adicionada a vantagem de automatizar boa parte dos formulários economizando ainda mais tempo e ficando realmente prático.

O Banco de Dados do POP é baseado nos itens do prontuário normal: queixa principal, doença atual, história pregressa, revisão dos sistemas, história social, exame físico, dados fisiológicos e dados laboratoriais.

LISTA DE PROBLEMAS

A partir do banco de dados é criado uma Lista de Problemas. A lista de problemas inclui todo tipo de problema possível como problemas anatômicos (hérnia); fisiológico (icterícia), sinal e sintoma (dispnéia, hepatomegalia), econômicos (desemprego), social (cuidador alcoólatra), psiquiátricos (depressão), diagnósticos (febre reumática), exame laboratorial alterado (VHS elevado) e fatores de risco (tabagista).

A Lista de Problemas pode ser dividida em problemas Ativos e Inativos (resolvidos) e problemas Agudo e Crônicos. A frequência de ocorrência de problemas agudos deve ser incluída.

A imagem abaixo é de um sumário de problemas do paciente mostrando problemas crônicos, agudos, repetição de problemas agudos,  O sumário seria o local onde os problemas seriam identificados por códigos como o ICPC2 ou CID 10.

pop2

A imagem abaixo é de um Prontuário Eletrônico com uma Lista de Problemas no lado esquerdo da IGU (Interface Gráfica do Usuário). Para ficar mais útil a lista de problemas deve estar sempre a vista com os problemas ativos/crônicos/agudos recentes. Estes problemas estarão sempre “encarando” o médico sendo considerados em todos os procedimentos. Por exemplo, ao passar uma medicação o médico pode conferir na lista de problemas se existe alguma contra-indicação.

pop1

A imagem abaixo é de um Prontuário Eletrônico baseado no CID 10. A ferramenta tem uso limitado como sumário de problemas e lista de problemas por não estar sempre a mostra, os dados podem ficar bem dispersos na tela, e em casos crônicos o problema irá aparecer várias vezes na lista. Outra limitação é não aceitar problemas que não usam CID como problemas sociais e econômicos ou exames alterados.

pop3

LISTA DE PROBLEMAS FAMLIARES

O POP inclui a Lista de Problemas Familiares e por isso também é chamado de Prontuário Orientado para o Paciente. No PSF tratamos também o paciente, mas também a família sendo outro motivo para os médicos se interessarem pelo POP. É bom lembrar que até 30% das queixas são somatização e a Lista de Problemas Familiares é um bom mecanismo para detectar uma família problemática e direcionar a avaliação do médico.

pop4

O Genograma é outra ferramenta que tem a mesma função da Lista de Problemas Familiares. O profissional deve ter a opção de usar a ferramenta preferida ou se vai usar alguma.

NOTAS DE EVOLUÇÃO

Nas consultas subsequentes, depois do paciente ter sido atendido de forma convencional com o POF, será criada uma Nota de Evolução separado para cada problema. Para isso foi criado o SOAP que é basicamente a o formato original da anamnese, exame físico e dados laboratoriais, diagnóstico e tratamento. Apenas o nome foi mudado para ficar mais fácil de falar.

– S (Subjetivo) – são dados subjetivos geralmente fornecidos pelo paciente – queixa principal, sintomas, história familiar, história pregressa;

– O (Objetivo) – são dados objetivos detectados pelo médico – exame físico, dados fisiológicos, exames laboratoriais;

– A (Avaliação) – é o diagnóstico e estado atual da doença/problema;

– P (Plano) – são as medicações, procedimentos, pedidos exames, “exclusões” diagnósticas e orientações.

Na imagem abaixo um paciente diagnosticado como hipertenso na consulta anterior está retornando para uma nova consulta. O médico clica no problema “hipertensão” e aparece a ficha do SOAP para ser preenchida. Abaixo ficam os SOAPs das consultas anteriores (não preenchidos por ser a primeira evolução).

pop5

A imagem abaixo é de uma evolução já preenchida de um paciente atendido várias vezes. A Avaliação (A) deve ter cor diferente (marcada com lápis amarelo no prontuário escrito) para facilitar a visualização quando se está verificando as condutas tomadas nos atendimentos anteriores.

pop6

A forma de escrever no SOAP também é diferente. É sugerido usar uma escrita “telegráfica” para facilitar a leitura e tornar mais rápido a entrada de dados. No exemplo abaixo é mostrado uma descrição normal e uma com o SOAP de um paciente. No primeiro caso são usadas 84 palavras e no SOAP apenas 39 ficando mais fácil a leitura dos dados e o preenchimento dos campos (a digitação é um problema para a maioria dos profissionais).

01/09/2001 – Apresentou recorrência da dor no estomago há 3 dias semelhante a dor da úlcera no último ano. Voltou a beber e não obedeceu a dieta. Tem pequena dor a palpação no epigástrico. Nega fezes cor de piche ou mudança do ritmo intestinal. A pesquisa de sangue oculto nas fezes foi negativa. A esposa diz que ele não segue a dieta quando está no trabalho ou “sai com os amigos”. Reinstruído sobre a dieta e a necessidade de permanecer afastado do álcool e cigarros. Receitado Maalox. (TOTAL 84 palavras)

01/09/2001
– Problema 3 – Úlcera Duodenal
S – Dor reapareceu há 3 dias – moderada – sem melena – não segue dieta e bebe
O – Dor leve a palpação epigástrica. Pesquisa sangue oculto nas fezes negativa.
A – Úlcera duodenal
P – Maalox – instruído sobre dieta – interromper etilismo e tabagismo
TOTAL 39 palavras

O uso do SOAP não é obrigatório. Alguns médicos podem usar o método normal para um caso agudo enquanto outros usam sempre o SOAP e até com vários problemas ao mesmo tempo em uma consulta. No caso do Prontuário Eletrônico seria necessário um treinamento para seu uso e os médicos novatos teriam dificuldade inicialmente.

Na próximo parte serão descritas outras ferramentas incluídas no POP.

1 – Tratado de Medicina da Família – – Rakel, Robert E. 1996. Capitulo 61.

Uma resposta to “Registro Médico Orientado para o Problema no PEP”

  1. rodolfo de oliveira andrade Says:

    sou méco do PSF e estou a procurar informatizar o atendimentp

Deixe uma resposta

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair / Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair / Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair / Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair / Alterar )

Conectando a %s


%d blogueiros gostam disto: