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Sistemas de Apoio a Decisão no PSF

28 de julho de 2009

Fábio Castro

Um Sistema de Apoio a Decisão (SAD) médico é todo software que auxilie os médicos na solução de problemas (Shortliffe (1990). Uma das funções do Prontuário Eletrônico é o apoio a decisão e os SAD são as melhores ferramentas disponíveis, apesar de pouco conhecidos ou usados aqui no Brasil.

Os SAD médicos podem ser usados em qualquer momento do atendimento do paciente. Um bom exemplo de SAD muito usados pelos médicos, mas de forma manual, é o DEF – Dicionário de Especialidades Terapêutica. Em caso de dúvida o médico consulta o DEF em busca de informações sobre medicamentos. Um DEF informatizado é um exemplo de SAD com o da imagem abaixo.

saddef

Para ser realmente prático o “DEF” deve ser integrado com o Prontuário Eletrônico. Durante a prescrição o Prontuário Eletrônico deve ter meios para o profissional tirar as dúvidas rapidamente (informática = informação automática). A imagem abaixo seria um exemplo simples de como poderia ser esta integração. Basta clicar no “DEF” que os dados da medicação sendo prescrita aparecer automaticamente.

saddefpep

Os textos sobre Medicina Baseada em Evidência citam que um profissional tem cerca de 3-4 dúvidas por período de trabalho (cerca de 10 pacientes), mas a maioria está relacionada com prescrição de medicamentos (por isso o DEF ser citado primeiro).
Esse tipo de SAD descrito anteriormente é classificado como SAD Passivo (2) onde o profissional busca os dados e toma as decisões. Em um DEF ativo o profissional indica os dados e o software já indica as possíveis respostas. No exemplo abaixo temos um exemplo simples de SAD Ativo (ou os SAD verdadeiros). Basta clicar nos dados e a resposta é imediata.

sadhas

Para um especialista o exemplo acima não teria muita utilidade, mas no caso de um médico do PSF as classificações que tem que decorar são de todas as especialidades. Com um SAD como o exemplificado não seria preciso decorar detalhes e fica viável usar classificações sem esforço excessivo. Outro exemplo muito usado seriam as calculadoras para determinar a dose de medicações.

O link http://www.lookfordiagnosis.com/ é um bom exemplo de SAD ativo. Se eu escrevo os sintomas e sinais de Pneumonia (cough fever chill crackles) o diagnóstico aparece em 11o lugar. Os erros frequentes é um dos motivos desse tipo de SAD não ter muito sucesso. Na maioria dos atendimentos não são necessários, sendo reservados a dúvidas pontuais que aparecem no atendimento.

Um terceiro tipo de SAD seria os alertas. Um tipo de alerta, também relacionado com a prescrição, seria relacionar as medicações prescritas com outras medicações, intolerância/alergia e doenças. Por exemplo, o Prontuário Eletrônico daria um alerta caso o profissional prescreva Propranolol para um paciente com Asma. O software simplesmente vigiaria se as doenças codificadas (J45, por exemplo) têm alguma interação com a medicação prescrita.

Um SAD com bom potencial de uso no PSF seriam os usados para tirar dúvidas clinicas rápidamente. Um exemplo de “SAD” manual muito usado seria o Blackbook (de clínica, pediatria, cirurgia etc) visto frequentemente com plantonistas, acadêmicos e residentes. As linhas guias, protocolos e informativos são bons exemplos de SAD passivos quando disponíveis em um computador. Os que eu uso são em inglês, fora da realidade do Brasil e sem considerar as peculiaridades do PSF. Os nacionais têm o defeito de serem arquivos isolados, em grande quantidade, e em um formato difícil de usar (PDF). A vantagem é que é possível ter uma biblioteca inteira no computador ou no bolso caso sejam armazenados em um Palm Top.

Um estudo cita que os médicos de família gastam em média menos de 2 minutos encontrando respostas para duvidas em textos tradicionais. Comparado com um Palm Top com textos de referência de medicamentos são gastos apenas 20 segundos até se obter a resposta (4). O mesmo artigo cita que os Palm com esta capacidade são usados em 64% dos ambulatórios nos EUA. No PSF os arquivos seriam instalados no computador como é o meu caso. É uma boa indicação que a aceitação seria garantida.

Eu uso essas ferramentas em cerca de 10% dos meus atendimentos. São dúvidas pequenas em problemas comuns; problemas raros e áreas de pouco domínio. As informações disponíveis são maiores que os recursos cognitivos de qualquer ser humano e sempre vejo colegas procurando consultas mesmo que seja com outros colegas. Também usava mais quando tinha menos experiência.

A literatura (3) cita que os SAD têm várias vantagens como evitar erro médico, melhorar a qualidade do cuidado, aumentar a eficiência do atendimento (healthcare intelligence), atualização do profissional (knowledge intelligence) e outros. Um estudo britânico sobre SAD mostra que as receitas dos médicos que usam um SAD são mais de 4 dólares mais baratas (em medicação) prescrita com o grupo controle (1).

Os SAD descritos são caros de criar e manter. Teriam limitações comerciais por serem fáceis de copiar e piratear dependendo do tipo de arquivo (PDF, por exemplo). Para o governo não seria muito problema devido a grande demanda potencial (30 mil equipes do PSF além de UPAs, hospitais, especialistas etc.) e recursos humanos para criar e manter os SAD (universidades, secretarias municipais e estaduais).

1 – http://www.annfammed.org/cgi/content/abstract/2/5/494
2 – http://en.wikipedia.org/wiki/Clinical_decision_support_system
3 – http://www.coiera.com/aimd.htm
4 – http://www.biomedcentral.com/1472-6947/5/9

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Como Não Imprimir em um Prontuário Eletrônico

21 de julho de 2009

Fábio Castro

Recentemente tive a infelicidade de usar um computador acoplado a uma impressora matricial. O barulho era extremamente irritante e a lentidão da impressão era quase um minuto mais lento que uma impressora a jato de tinta/laser. Um objetivo da informatização deveria ser diminuir o tempo da consulta e logo vi que estava indo no caminho contrario.

Atendendo 12 a 16 pacientes por período de trabalho (manhã ou tarde), com uma média de 15 a 20 minutos por consulta, uma diminuição de 5 minutos por consulta, permitido por várias ferramentas do prontuário eletrônico, me permitiria aumentar o número de consultas para 15-20 consultas por período de trabalho. A impressora que eu estava usando estava me levando no caminho contrário. Eu teria que diminuir o número de consultas para compensar o tempo gasto com a demora na impressão. Nem dá para usar o tempo para dar orientações devido ao barulho.

Para piorar a demora é falta de educação entregar documentos com a remalina (os cantos furados do papel de impressora matricial). Já é mais um tempo perdido. Pelo menos para guardar o papel do prontuário será necessário tirar a remalina.

Existem 30 mil equipes do PSF atualmente no Brasil. Para aumentar a oferta de consultas em 10% seria necessário mais 3.000 equipes. Em termos econômicos seriam cerca de 300 milhões por ano só sem salário dos médicos (calculando 100 mil Reais de salário para um médico por ano). Ao instalar uma impressora matricial corre-se o risco de anular todo este investimento. Com um bom prontuário eletrônico é possível conseguir até mais do que 10% na oferta de consultas só diminuindo o tempo gasto automatizando burocracias.

Uma folha de papel A4 custa 3 centavos cada. Considerando uma média de quatro folhas por atendimento seriam gastos 600 Reais por ano em papel. Um cartucho de impressora custa menos de 100 Reais. O meu costuma durar alguns meses e daria um gasto de cerca de 400 reais por mês. Não sei quanto seria economizado na compra de uma impressora matricial, mas uma impressora de 500 reais dura vários anos ou um gasto de 100 reais por ano se durar cinco anos.

O custo de impressão gira em torno de 1000 reais por médico por ano e seria onde estariam investindo na economia, ou seja, não dá para economizar mais que mil reais por ano com uma impressora matricial). Se o tempo gasto com a impressão diminuir as minhas consultas em 10% serão 500 consultas a menos por ano. Se cada consulta custa cerca de 10 reais então seria um desperdício de 5 mil reais com a nova impressora.

O cálculo acima já mostra que compensa investir na criação de um Prontuário Eletrônico pensado no máximo de automação de funções burocráticas, mas deve-se tomar cuidado com outras formas de “sabotar” os ganhos. Certamente não foi um médico que resolveu economizar tinta e papel com uma impressora matricial e muito menos testou para ver o resultado irritante do “nheco, nheco” da impressão.

O tipo de impressora é apenas um problema a ser considerado durante a impressão. A imagem abaixo é de um “preview” de um prontuário Eletrônico. É a imagem que se vê antes de imprimir (não é obrigatória sua visualização). O formato (editado) é bem bonito e rico de detalhes e informações, mas o gasto de tinta também é grande. Em um consultório particular eu gostaria de usar o formato abaixo onde os detalhes podem ter retorno depois com a satisfação do usuário, mas no SUS tenho que pensar na economia em primeiro lugar. A vantagem de uma receita “legível” já compensa em relação a receita escrita manualmente.

imprimir1
A imagem abaixo é do mesmo “preview” anterior, mas tirado os detalhes desnecessários. Não foi usado letras grandes, nem negrito nem caixa alta. A quantidade de tinta gasta deve ser várias vezes menor. Com a impressão em uma impressora matricial a quantidade de “nheco, nheco” também seria bem menor assim como o tempo gasto. É uma solução bem mais simples que a troca de equipamento.

imprimir2
A maioria dos meus documentos impressos gasta menos de meia folha de papel A4 (receituário, pedido de exames, atestados) e existe a disponibilidade de papel A4 partido ao meio. Posso até imprimir no verso dos prontuários impressos para economizar ainda mais. Pode ser uma perda de tempo esta última dica, mas eu prefiro evitar um prontuário “gordinho”. São outras formas de economizar que não estão disponíveis em uma impressora matricial.

Prontuário Eletrônico Instantâneo

11 de julho de 2009

Fábio Castro

Todo computador permite a criação de um Prontuário Eletrônico em menos de um minuto. Clique no menu iniciar no canto inferior esquerdo da tela, vá em “programas”, clique em Acessórios”, depois em “Wordpad”. Digite o nome do paciente e depois todos os dados do atendimento, prescrição, exames complementares atestados, etc ,que você quiser e pronto. Basta Imprima, assinar e carimbar. Pronto, temos um Prontuário Eletrônico. Os quatros passos são mostrados abaixo.

peinstantaneo

A Interface Gráfica abaixo seria de uma prescrição no Wordpad (falta a data).

peinstantaneo2

Na verdade a edição de textos e a impressão para documentar o atendimento é uma das funções do Prontuário Eletrônico, mas um Editor de Texto não pode ser chamado de Prontuário Eletrônico por não ter todas as funções. Um Prontuário Eletrônico verdadeiro deve ser capaz de mudar a conduta do profissional para melhor seja ganhando tempo, facilitando o atendimento, apoiando o cuidado do paciente, troca de informações entre os profissionais de saúde, apoio legal, suporte à pesquisa clínica ou epidemiologia, apoio a educação continuada, gerenciamento da saúde e serviços e outros que não lembro agora.

De qualquer modo o profissional sempre estará de frente de situações onde o Prontuário Eletrônico não estará funcionando, seja por problemas de software, ou problema de rede no caso de um Prontuário Eletrônico em rede. O exemplo acima serve para continuar o uso do computador com um Prontuário Eletrônico “instantâneo” e manter algumas capacidades do computador visto que a maior parte já está mesmo perdida, pelo menos temporariamente. Como os editores de texto estão sempre presentes em um computador não custa nada usar para, pelo menos, compensar o problema de escrita de boa parte dos médicos.

Eu já trabalhei em um local que o Prontuário Eletrônico era tão ruim que eu preferia improvisar um com o Wordpad. Abria um Wordpad para o prontuário, um para a prescrição, outro para os exames, outro para relatórios, outro para atestado etc. Bastava copiar e colar o nome entre as janelas.

Para ganhar tempo eu usava o rascunho do programa de email para salvar as prescrições de medicamento já prontas. Era só copiar e colar as medicações. No caso das gigantescas prescrições de hipertensos e diabéticos eu simplesmente copiava toda a lista de medicações e ia apagando as que o paciente não usava, editando os dados.

No exemplo abaixo eu simplesmente apagaria a posologia que não seria usada

Captopril 25mg – uso contínuo
Tomar 1 comp de 12 em 12 horas
Tomar 1 comp de 8 em 8 horas

Formulários do POP – Segunda Parte

4 de julho de 2009

Fábio Castro

Na primeira parte foi descrito como seria um POP informatizado. Nesta parte serão descritos outras ferramentas do POP como o Formulário de Manutenção de Saúde, Tabela de Dados Laboratoriais, Diagramas, Lista de Medicamento e Linha do Tempo.

O objetivo destas ferramentas é facilitar o entendimento completo do quadro do paciente. O tempo perdido preenchendo os formulários descritos seria compensando depois com o tempo ganho ao evitar procurar os dados no prontuário (o “diário” de dados). Ao colocar os formulários em um Prontuário Eletrônico a praticidade é maior ainda pois podem ser preenchidos automaticamente e sem trabalho extra. Nem seria necessário criar formulários especiais como no prontuário manual.  A manutenção do POP é um dos pontos fracos do conceito e um Prontuário Eletrônico seria a solução.

O Formulário de Manutenção de Saúde é usado para detecção de doenças potencialmente graves no estágio inicial. Conforme a idade do paciente serão pedidos exames de rotina para aquela faixa etária conforme as evidências mais atuais (o desenho abaixo é de 1996). O Formulário de Manutenção de Saúde integrado em um Prontuário Eletrônico pode até ser atualizada periodicamente de forma mais fácil que um formulário escrito ao se adicionar exames ou mudar a frequência dos pedidos.

O Formulário abaixo mostra uma paciente de 56 anos. Em cores brancas estão relacionados os exames indicados para aquela faixa etária e em vermelho estão mostrados os que não estão indicados. A tabela mostra que aos 55 anos a paciente não realizou os exames indicados.

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A Tabela de Dados Laboratoriais é outra ferramenta que facilita a visualização dos exames laboratoriais realizados pelo paciente. Todos os dados preenchidos no prontuário são também compilados em uma tabela para facilitar a visualização. Um Prontuário Eletrônico permite até adicionar novas opções como filtros para visualizar os exames de problemas específicos. Por exemplo, no caso de um paciente Diabético o profissional pode querer visualizar apenas a Glicemia e a Hemoglobina Glicosilada, ou então os outros exames do protocolo de Diabetes (creatinina, microalbuminúria etc), com os outros exames desnecessários não sendo mostrados.

A imagem abaixo seria um exemplo de Tabela de Dados Laboratoriais em um Prontuário Eletrônico que originalmente só mostra a descrição dos exames. Em um prontuário manual seria necessário um trabalho adicional para o seu preenchimento enquanto no Prontuário Eletrônico pode ser disponibilizado automaticamente após preenchidos os campos adequados.

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Os Diagramas são formas gráficas para mostrar dados. No POP podem ser usados para visualizar praticamente todos os tipos de dados como frequência de sinais e sintomas, dados fisiológicos, dados laboratoriais, medicamentos, tratamentos (dieta, fisioterapia), adesão ao tratamento e orientações.

A imagem abaixo é um exemplo de Diagrama mostrando a Pressão Arterial de um paciente em relação ao tempo. Como sempre os Diagramas podem ser preenchidos automaticamente em um Prontuário Eletrônico bastando apenas o preenchimento dos campos adequados. Pela imagem pode-se perceber claramente que a Pressão Arterial deste paciente está sendo controlada adequadamente.

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O POP sugere que também seja mantida uma Lista de Medicamentos. No prontuário escrito é sugerido usar uma cópia carbono mantida no prontuário escrito. No Prontuário Eletrônico é automaticamente criado uma lista de medicamentos. No caso do POP a lista de medicamento para cada problema pode ser criada automaticamente. O computador pode criar filtros para detectar medicações de uso contínuo ou de problemas agudos.

A Linha do Tempo (Timeline*) foi outra inovação do POP sendo uma variação dos Diagramas. Os problemas, tratamentos e outras informações são colocados em um gráfico. A lista de problemas pode ser facilmente visualizada graficamente já considerando o inicio, duração, número de atendimento, local de atendimento etc.

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Os Europeus informatizaram o Timeline chamando de Linha da Vida como visto na Interface Gráfica Abaixo. A Linha da Vida passa a ser uma forma de visualizar casos complexos com mais facilidade.

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Além das facilidades propostas pelo POP já descritos, o uso do POP em um Prontuário Eletrônico permite a integração com novas funções como apoiar Sistemas de Apoio a Decisão (SAD), Sistemas de Informação, Educação Continuada, Cadastros Nacionais em Saúde e Trabalho em Equipe. O POP passa a ser um filtro facilitando o funcionamento dos processos em relação ao problema. Estes assuntos serão tratados futuramente.

Um exemplo prático seria na educação continuada. Um residente que terminou o custo de MFC chega na sua unidade para trabalhar e já tem pronto no Prontuário Eletrônico tudo que precisa para aplicar seus conhecimentos sobre o POP. Já um médico do PSF que fez apenas uma especialização onde não foi ensinado a teoria do POP automaticamente passa a usar ao ser ensinado a como usar o POP no Prontuário Eletrônico.

* The Problem Oriented Medical Record – just a little more structure to help the world go round? – http://www.phcsg.org/main/pastconf/camb96/mikey.htm