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Pagamento por Produção

28 de agosto de 2009

Fábio Castro

Em plantões de Pronto Atendimento é comum encontrar situações onde os médicos atrasam o atendimento tentando jogar os pacientes para outro profissional. Lembro-me de uma ocasião quando trabalhei em uma Pronto Atendimento que era referência de outras cidades menores. Na primeira vez que atendi um telefonema de outro médico pedindo uma transferência o outro médico que trabalhava comigo gritou de longe: “fala que tá lotado”. O problema é que exatamente naquele dia as enfermarias estavam bem vazias. Já estive do outro lado tentando transferir um paciente grave e ouvia a mesma história de “tá lotado”. Depois chegava algum funcionário que estava no hospital visitando um parente e comenta que estava vazio.

No Exército chamavam esta “tática” de pular carniça. Uma tropa avança e pára para outra avançar. No caso dos médicos é parar o atendimento para deixar os pacientes para os outros.

No mesmo plantão que citei eu vi como seria a solução. Foi dado como aumento de salários o pagamento feito pelos pacientes atendidos com convênio. Quem atendesse mais convênios no dia ganharia um extra. Os médicos logo se organizaram para dividir os atendimentos com convênio. Na verdade era uma correria para ver se chegou paciente com convênio.

O exemplo que citei mostra como poderia facilitar o atendimento, ou acesso, se o pagamento fosse, pelo menos parcialmente, por produção.

Outro problema do trabalho no PSF é o profissional que se esforça para fazer um bom trabalho e no fim do mês ganha o mesmo salário de outro profissional que não se dedica ou faz um trabalho mal feito. As fofocas de profissionais espertos versus otários são mais um desestimulante. O resultado final é um estimulo negativo para trabalhar com seriedade e dedicação.

Com o Pagamento por Produção os médicos dedicados continuarão fazendo a mais, mas pelo menos a diferença de salário será menos visível assim como as intrigas. Os profissionais que enrolam o trabalho teriam um estímulo para levar o trabalho mais a sério.

Um problema que certamente irá surgir serão os espertos tentando se aproveitar do novo modo de pagamento e a Tecnologia de Informação pode ser uma boa arma. Nos serviços particulares o Prontuário Eletrônico já é uma ferramenta que facilita os processos de pagamento e convênio.

No sistema que eu uso eu posso entrar com o número do prontuário de um paciente para dar uma simples olhada em alguma informação e gera uma consulta comum. Se eu entrar dezenas de prontuários então gera dezenas de consultas sem ter feito realmente uma consulta convencional com a presença de um paciente. Então seriam necessários mecanismos de auditoria automática para evitar fraudes para o caso de se aproveitar da falha.

Um método bem simples é considerar a hora que foi iniciada o trabalho e o final. Existem médicos que trabalham só meio horário e seriam facilmente pegos. Trabalhar as 40 horas semanais previstas faria parte das metas do Pagamento por Produção.

Medir a  tempo de duração da consulta seria outro método para evitar a entrada de dados mínimos como colocar o CID e dar baixa. Não tem sentido consultar 20 pacientes em 15 minutos, mas o computador pode aceitar. Só pode ter entrado os dados mínimos, mas até que pode ser feito em situações como indicar os pacientes que participaram de um grupo operativo ou anotar produção de Visita Domiciliar. Pacientes que geram atendimentos que duram menos de 3 minutos até que é relativamente comum como um pedido de encaminhamento para cirurgia ambulatorial, ou oftalmologia para renovar óculos etc.

Nessa pandemia de gripe suína eu consigo atender cerca de 10 paciente suspeitos em uma hora. Deixei com as enfermeiras a listas de sintomas que devem perguntar e os sinais de risco para ser colocado no Prontuário Eletrônico feito no pré-atendimento. No meu atendimento eu copio a anamnese já pronta e apenas adiciono os detalhes dos sintomas. Na hora de fazer o exame físico já tem um pronto para copiar, colar e editar. O tempo gasto com a burocracia ficou mínimo.

Editores de texto como o Word tem ferramentas que contam o número de letras e palavras do texto. Nos campos de anamnese e exame físico poderia ser feito uma vigilância semelhante e até considerar toques do mouse total ou em guias. As técnicas que permitem esta vigilância se chamam Data Mining.

O atendimento diário tem um padrão epidemiológico de doenças. Por exemplo, em uma população de 1.000 habitantes deveriam ser atendidos cerca de 50-100 de uma certa patologia por mês. Um desvio muito grande pode ser outro indicio de fraude. Um profissional pode simplesmente copiar e colar anamnese e exames físicos já prontos e adicionar uma lista de CID para evitar ser pego.

A vigilância de alguns parâmetros como controle glicêmico dos diabéticos, dados vitais, PA de hipertensos, pedidos de encaminhamentos, pedidos de exames, atestados, acessos a Sistemas de Apoio a Decisão, linhas guias, referências, “DEF” etc, seria outro indicio que o médico está trabalhando corretamente ou não.

A pactuação de resultados e metas é outra ferramenta para auxiliar o Pagamento por Produção. O Ministério da Saúde oferece o software Prograb (1) para auxiliar o planejamento e avaliação da equipe podendo ser usado para esta função trabalhando com indicadores de desempenho.

Um estimulo financeiro dados pelos municípios é o “day off” com o profissional tendo liberação de um dia da semana para trabalhar em outro serviço como forma de renda extra. Com o Pagamento por Produção o profissional pode preferir investir no atendimento da equipe por ter mais benefícios financeiros. O profissional pode até pensar em fazer hora extra ou evitar faltas para conseguir atingir os objetivos.

A falta de pacientes agudos atendidos pode gerar a necessidade de busca ativa de pacientes com doenças crônicas o que seria realmente o objetivo principal da APS/PSF. O Pagamento por Produção acaba virando um estímulo para esta abordagem.

Um Prontuário Eletrônico com o SOAP seria possível ser mais específico pois os MFC atendem, geralmente, bem mais de um problema por consulta. No caso dos idosos chega a ser 3,2 problemas por paciente. Se o médico só evolui um SOAP por atendimento então deve ter alguma coisa errada (no caso dos especialistas seria o normal).

A disponibilidade do Prontuário Eletrônico já é uma ótima ferramenta por permitir diminuir o tempo da consulta, diminuir o trabalho burocrático e assim aumentar o número de atendimentos. Ao mesmo tempo pode ser um meio de diminuir o estresse, mas que também pode ser uma causa de estresse em si para quem tem dificuldade com informática.

Em uma ocasião quando esperava uma médica terminar o atendimento para discutir um caso tive que esperar cerca de 5 minutos e observei que ela estava digitando o atendimento. Eu levo alguns segundos para digitar a maioria dos meus Exames Físicos pois simplesmente copio e colo (ctrl + C – ctrl + V) um de vários Exames Físicos já disponíveis e edito o que mudou.

A necessidade de atender mais paciente e a possibilidade de usar o Prontuário Eletrônico para viabilizar estes atendimentos, com mais rapidez, pode levar a valorização dos profissionais e do Prontuário Eletrônico e tomar iniciativa de aprender a usar a nova ferramenta.

O Pagamento por Produção com apoio de um Prontuário Eletrônico tem o potencial de resolver vários problemas do trabalho no SUS como a falta de profissionais, excesso de demanda e baixa produtividade. O resultado final pode ser um ciclo virtuoso. Os custos absolutos certamente vão aumentar, mas tem o potencial de diminuir nas internações que são responsáveis por 3/4 dos gastos do SUS.

1 – http://dtr2004.saude.gov.br/dab/prograb.php

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Informativo – GIL de Cara Nova

17 de agosto de 2009

Informativo DAB 2009 Dia 11/08/2009

GIL de cara nova

Foi encerrado, nesta semana, o projeto piloto para testes das novas ferramentas a serem disponibilizadas aos municípios
O Departamento de Atenção Básica (DAB) e o DATASUS fizeram uma parceria para adaptar o Gerenciador de Informações Locais, mais comumente conhecido por GIL, a fim de atender algumas necessidades de gestão da Atenção Primária à Saúde nos municípios.
O sistema, com acesso liberado desde 2003, está na versão 4.0.16 e encontra-se disponível no site do DATASUS http://gil.datasus.gov.br/w3c/gil.php. Adaptado para aceitar os procedimentos ambulatoriais e hospitalares, a versão atual aceita somente procedimentos com a modalidade ambulatorial.
Com o remodelamento, o sistema – modificações nos formulários de coletas de dados dos agentes comunitários de saúde (ACS) e nos atendimentos realizados nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) – possibilitará não só a identificação de usuários em situação de risco, mas também uma melhor interação entre os diferentes sistemas disponibilizados pelo Ministério da Saúde.
A novidade do GIL está na sua finalidade. Antes, as ferramentas visavam à coleta de dados direcionada, principalmente, à gestão financeira das UBS. A partir de agora, o sistema será capaz de cadastrar os usuários no CADSUS (aplicativo de cadastro e manutenção de Usuários do Sistema Único de Saúde e seus domicílios de residência); gerar um Cartão Nacional de Saúde (CNS) provisório; analisar o trabalho dos agentes comunitários de saúde; e possibilitar novos tipos de cruzamento de dados a fim de apoiar decisões governamentais e políticas públicas.
Para tanto, foi estruturado um projeto piloto com duração de dois meses nos municípios de Santa Luzia de Itaim, em Sergipe, e de Maracanaú, no Ceará. As equipes da Saúde da Família que participaram do projeto foram ouvidas em todas as fases do projeto, desde a sua concepção até a avaliação do novo sistema, trazendo todas as dificuldades encontradas para os técnicos envolvidos no projeto.
O mês de agosto será destinado à avaliação do projeto piloto. Em breve, cada município poderá fazer download da ferramenta e continuar a usá-la de forma autônoma.
Com o trabalho compartilhado entre a ponta e os técnicos do DAB e do DATASUS, o novo GIL atenderá, de fato, às necessidades gerenciais das equipes Saúde da Família, possibilitando a geração de novos indicadores e revolucionando o trabalho nas Unidades Básicas de Saúde (UBS).

Lembretes

13 de agosto de 2009

Fábio Castro

Durante um atendimento o médico pergunta a paciente se a menstruação está normal. A paciente responde que já fez histerectomia e o médico passa a maior vergonha por ter esquecido esta informação. Aconteceu comigo logo com a esposa do Coronel.

As ferramentas de lembretes de um Prontuário Eletrônico são meios bem simples para evitar estes percalços e outros erros. Ao abrir o Prontuário Eletrônico de um paciente a primeira coisa que aparece são os lembretes que eu criei. A Interface gráfica abaixo é um exemplo de lembrete.

lembrete

Sem uma lista de problemas no Prontuário Eletrônico que uso acabei aproveitando para usar também como lista de problemas. O problema é que logo após sair da ferramenta de lembrete a lista de problemas também desaparece sendo que o ideal é que ficasse sempre a mostra.

Também sinto falta de vários tipos de lembretes. Os lembretes que crio são visíveis por todos e as vezes gostaria que alguns tipos de lembretes fossem visto só por mim (ex: paciente cria caso com a gerente se não conseguir o que quiser). Às vezes os lembretes seriam necessários apenas para os membros da equipe (ex: não é morador da área). Em outras ocasiões o lembrete poderia ser direcionado a um profissional que eu escolhi (ex: A Psiquiatria – Dr. Fulano – o paciente recusou tomar a medicação prescrita e ….).

Ao entrar na seção de prescrição gostaria que aparecesse avisos automáticos que eu criei pois existe o risco de esquecer do aviso de alergia a um certo medicamento lá no inicio da consulta (ou contra-indicação, efeito colateral etc). O mesmo vale para os exames laboratoriais. Seria interessante ver avisos de exames alterados (ex: leucopenia em agosto 2009) ou avisos para quando pedir o próximo exame de rotina.

Sistemas de Informação no Prontuário Eletrônico (no PSF)

5 de agosto de 2009

Fábio Castro

O meu primeiro contato com um Sistema de Informação foi com um consolidado do SIAB (Sistema de Informação da Atenção Básica). A primeira impressão foi de decepção. Os dados tinham mais de um ano de atraso e se referiam ao trabalho de outro profissional que trabalhava na equipe na época. Logo percebi que os problemas que eu enfrentava no dia a dia não tinham relação com os dados mostrados. Não conseguia ver muito sentido nos dados e para complicar uma outra médica queria comparar os dados. Sem uma referência do que seria “melhor” não dava para ver sentido na comparação. Os dois podiam estar fazendo um trabalho “ruim” ou “bom”.

A segunda decepção foi com o HIPERDIA. Preenchi a ficha todo entusiasmado pensando que poderia ter muitas informações úteis sobre os meus pacientes. Não entendia bem o objetivo dos dados preenchidos, mas já seria alguma coisa. Novamente tive uma grande decepção com os dados informando números absolutos como o número de pacientes hipertensos. Esperava saber se os meus pacientes estavam bem controlados ou se eu tinha uma conduta agressiva ou precavida na prescrição de medicação.

Os Sistemas de Informações foram criados para os Gestores e Coordenação do PSF ou até para alimentar indicadores obrigatórios para satisfazer exigências de indicadores do Ministério ou internacionais. Por exemplo, pela quantidade de pacientes diabéticos o Gestor pode prever a necessidade de cada medicação, exames e consultas especializadas. Para o profissional da ponta o número absoluto de pacientes diabéticos serve para planejar o atendimento, ou ter uma noção do que não vai conseguir fazer se a equipe for muito grande que é o caso da maioria das equipes do PSF.

Uma terceira decepção foi perceber que os ACS falsificam dados. Já não trabalham direito e na hora de fazer o trabalho burocrático tem que inventar dados ou copiar dados de outros que fizeram o trabalho corretamente. Então os dados que eu recebo, além de inadequados, são falsificados.

Um problema que apareceu alguns anos depois estava mais relacionado com o trabalho em equipe. Trabalhando em um Centro de Saúde com várias equipes juntas comecei a ouvir alguns “ruídos” sobre algumas equipes que eram boas e outras que eram ruins. Eu ficava curioso sobre onde estavam os dados para fazer este julgamento e descobri que não havia nenhum. Era apenas uma técnica de desinformação de repetir uma mentira até virar verdade. Para ter o “bom” tem que ter o “ruim”. É mais fácil criar o “ruim” do que fazer realmente um bom trabalho.

Imagino que não seria objetivo de um Sistema de Informação fazer este tipo de julgamento. Se alguma parte do meu trabalho não está adequado então deve ser corrigido. O Sistema de Informação deveria até considerar as informações necessárias para fazer o trabalho corretamente. Se os meus indicadores estão todos bons então não tem como alguém vir com conversinhas de “bom x ruim”.

Um exemplo prático de um Sistema de Informações útil para as equipes seria o que considera problemas do dia a dia. Por exemplo, o MFC deve resolver cerca de 70-90% dos problemas de saúde da sua área de abrangência. Então vamos considerar que O MFC deveria encaminhar entre 10 a 20% das consultas para o especialista. Se está encaminhando muito então a resolutividade é baixa. Se encaminha pouco então não deve estar sabendo encaminhar corretamente. Este exemplo ainda pode ser usado para competição com alguém inventando que encaminhar menos seria um dado melhor. Então os sistema só indica se está dentro do esperado ou não ou pode ser iniciado uma competição para encaminhar menos levando a erros de encaminhamentos que não foram feitos, mas que seriam necessários.

Em uma ocasião eu trabalhei em uma equipe completamente desorganizada. A área de abrangência era o dobro do tamanho previsto, a classificação de risco estava errada, e para piorar ainda tinha que atender pacientes de outras equipes na mesma situação e sem médico. O atendimento era basicamente atender a demanda espontânea. Os pacientes hipertensos/diabéticos até aproveitavam o acesso fácil ao grupo de hipertenso e diabéticos para resolver problemas agudos. Foram alguns anos nesta situação e nunca reclamaram do meu trabalho e nem a Gestão se importava se a equipe estava com problemas. Parecia que não existia um Sistema de Informação que mostrasse dados simples como o número de usuários da área e que o atendimento estava acima da média, com consultas curtas, com muitos problemas agudos e muito atendimento de pacientes de outras equipes. O padrão de atuação era aparecer alguma reclamação de fora da equipe para tomarem alguma reação pontual, mas não relacionada com os problemas reais.

O Sistema de Informação disponível também parecia ser voltado para o Centro de Saúde com os dados mostrando o que foi feito por todas as equipes. Se um médico erra para mais e outro erra para menos então os dados podem ficar correto sendo que na verdade está tudo errado. Um pede muitos exames de BAAR e outro pede poucos. Na média parece estar tudo bem no Centro de Saúde.

Também me lembro de questões éticas relacionadas com os dados de avaliação das equipes ao mostrarem resultados em um ranking. Os dados são postados totalmente fora do contexto. Não indicam que tal equipe não prioriza tal trabalho, ou que tal equipe está sem médico, etc. É um ótimo meio para constranger profissionais. Não resolve problema nenhum e ainda gera outros.

Sei de profissionais que colocam “urgente” para todos os encaminhamentos para os especialistas ou exames de alto custo para favorecer seus pacientes e sua equipe. A reação é outros médicos fazerem o mesmo levando a desestruturação o serviço. Um Prontuário Eletrônico poderia considerar estes problemas com um local para escolher a prioridade do pedido. Quem “roubar” vai ter os dados mostrados e pode sofrer uma auditoria. Depois vêm as notas baixas na avaliação sendo que buscava o contrário.

No Prontuário Eletrônico que uso atualmente existe um banco de dados coletando as informações. Só descobri isso uns seis meses depois de já estar usando o sistema. Levei um susto pois não me preocupava em preencher os dados corretamente e sim rapidamente alterando o local onde colocava as informações. Por exemplo, colocava a hipótese diagnóstica no fim do exame físico por ser bem mais rápido de preencher e visualizar. O segundo susto foi perceber que os dados pedidos não tinham muito sentido. Não parecia ter um padrão lógico. Quando vi como funcionava o Extrator de Relatório ficou mais claro. Cometeram o erro mais básico de fazer um monte de perguntas para depois tentar descobrir como usar.

Os indicadores do pré-natal do Extrator são bem simples de usar e mesmo assim dão problemas. O banco de dados informa quem iniciou o pré-natal no primeiro trimestre, número de consultas realizadas, exames realizados etc. Na prática aparece um monte de problemas. Se a paciente muda da área de abrangência o sistema fica avisando que não está sendo acompanhada. Se a paciente veio de outra área diz que não fiz os exames ou que não foi captada na hora certa (mas foi realizado na outra equipe). Se atendo uma paciente uma vez só, que não é da área de abrangência, é a mesma reclamação. Se a rede está fora do ar os dados das consultas daquele dia não são considerados. O resultado é que o sistema fica pouco confiável. A solução seria relativamente simples com um simples botão para indicar que a paciente mudou, ou veio de outra área, que é fora de área, e ter a opção de funcionar off line sem necessitar da rede/intranet. Esses problemas só aparecem depois no dia a dia, mas o Prontuário Eletrônico não foi atualizado.

Em uma ocasião eu criei uma planilha para saber se os meus pacientes hipertensos/diabéticos estavam bem controlados e ao mesmo tempo indicar o que seria necessário para fazer o trabalho corretamente. Eu podia ter usado o Excel para fazer a planilha, mas para poder usar os dados durante a reunião de equipe fiz no papel mesmo. A planilha funcionou muito bem para mostrar como estava o meu trabalho, mas dava muito trabalho e perdia muito tempo durante o atendimento. Ficou fácil perceber que os Sistemas de Informação criados no inicio do PSF tinham que ser mesmo bem simples. Com a informatização seria possível criar em algo mais sofisticado e de preferência o mais automatizado possível com o profissional nem percebendo que está preenchendo os dados.

O Blog é sobre Informática Médica e não falei ainda do tema Sistemas de Informações no Prontuário Eletrônico. A primeira coisa que um Analista de Sistemas faz quando vai informatizar algum processo é acompanhar o serviço por um período de tempo. Eu descrevi alguns problemas que podem aparecer no dia a dia que o Analista provavelmente não irá perceber. Imagino que ninguém irá publicar um artigo descrevendo como um médico de outra equipe fica enchendo o saco com competições idiotas.

Existe o problema da teoria do sorvete: quem está na parte de cima da hierarquia pega a parte melhor. Quem fica mais embaixo não decide nada e fica com a casquinha. Lá no Iraque os Generais ficam no Centro de Comando em uma sala climatizada vendo a batalha com um vídeo na frente como se fosse um filme ou vídeo game sem correr risco algum. Quem está na “ponta da espada” não tem opção de escolher. No Iraque as tropas tem que pedir para os parentes em casa enviar rádios de brinquedo pois não tem o suficiente para todos (usam até rádios cor de rosa do Mickey). O Analista de Sistema geralmente vai ouvir quem está no topo da hierarquia e não quem está na parte debaixo.

O Ministério já criou os Sistemas de Informações que lhe interessa e as secretarias seguem atrás com os seus. Falta os médicos terem o espaço para poder resolver os seus problemas. A Programação para Gestão por Resultados na Atenção Básica (ProGRAB) (2) é um software do Ministério da Saúde usado para programar e avaliar as ações da equipe, mas não está integrado a um Prontuário Eletrônico sendo um trabalho adicional para a equipe que poderia estar automatizado.

O SOAP já descrito anteriormente parece ser uma ótima ferramenta para integrar com um Sistema de Informação. Por exemplo, se estou evoluindo um paciente hipertenso no SOAP então o software vigia automaticamente quantas consultas o paciente fez por ano, se fez os exames recomendados, se a PA está controlada etc. O SOAP vira um filtro para as informações relacionadas com o controle da Hipertensão Arterial do paciente. Depois falta uma boa planilha para mostrar os dados dos SOAPs de hipertensão. Assim eu tenho condições de fazer a avaliação permanente da situação de saúde da população e o resultado das ações executadas pelo ponto de vista das necessidades dos membros da equipe do PSF. O processamento das informações passa a ser descentralizadas ao contrario da centralização atual (1).

Com um sistema bem informatizado é possível pensar em ir além de avaliar o trabalho da equipe. Eu me lembro de um paciente se queixar que a pressão arterial alterar quando uma medicação mudou de “marca” (o laboratório que fornecia a medicação). O Prontuário Eletrônico poderia ligar os dados do fornecedor da medicação e da Pressão Arterial dos pacientes. Se existe alguma variação para mais na PA então pode ser algum problema com a medicação. O pessoal da Vigilância Sanitária iria adorar.

Esse processo se chama Data Mining, ou o processo de descobrir informações de valor em um banco de dados. A regra de associação já está definida antes do banco de dados ser criado (alteração da PA e estoque de uma medicação).

Um trabalho que raramente faço, devido a grande demanda, é procurar saber se um tratamento instituído, geralmente para casos agudos, teve bom resultado. São casos benignos com boa evolução previsível até se não tratado, mas que ocupariam muitas consultas se fossem retornar para avaliação. Não vejo sentido um paciente retornar para falar que a medicação usada para ratar uma simples lombalgia teve ou não um bom resultado. É um bom trabalho para os ACS fazerem com o uso de um Palm Top. O Prontuário Eletrônico automaticamente passa para o Palm Top do ACS a informação que o paciente fez um atendimento e que deve ser questionado sobre o resultado. Na visita do ACS apareceria a pergunta “o tratamento teve um bom resultado?”. A resposta apareceria depois automaticamente no Prontuário Eletrônico. Novamente o SOAP é o local ideal para separar as perguntas por problemas e postar a resposta.

No post anterior sobre os Sistemas de Apoio Decisão (SAD) o Prontuário Eletrônico poderia ter um Sistema de Informação embutido para vigiar as questões que o médico tem muitas dúvidas. Se um médico acessa muito os capítulos de Ginecologia então temos um dado indicando uma demanda de atualização/curso nesta área. O Sistema de Informação já estaria ajudando em outra parte da Informática Médica relacionada com E-Lerning e com a Educação Continuada.

Também relacionado com o uso dos SAD e educação continuada seria vigiar se os gastos com medicação, exames e encaminhamentos estão diminuindo após o uso de ferramentas informatizadas e com a intensidade da utilização/investimento. É o ponto de vista que interessa para o gestor.

Imagino que outros leitores do Blog já passaram por problemas parecidos com os citados acima relacionados com Sistemas de Informação. O Blog tem um local para comentários. Se alguém quiser descrever uma situação, ou solução, pode aproveitar. Talvez seja possível pensar em uma solução usando o Prontuário Eletrônico.

1 – http://www.scielo.br/pdf/csp/v21n6/21.pdf

2 – http://dtr2004.saude.gov.br/dab/prograb.php