Sistemas de Informação no Prontuário Eletrônico (no PSF)


Fábio Castro

O meu primeiro contato com um Sistema de Informação foi com um consolidado do SIAB (Sistema de Informação da Atenção Básica). A primeira impressão foi de decepção. Os dados tinham mais de um ano de atraso e se referiam ao trabalho de outro profissional que trabalhava na equipe na época. Logo percebi que os problemas que eu enfrentava no dia a dia não tinham relação com os dados mostrados. Não conseguia ver muito sentido nos dados e para complicar uma outra médica queria comparar os dados. Sem uma referência do que seria “melhor” não dava para ver sentido na comparação. Os dois podiam estar fazendo um trabalho “ruim” ou “bom”.

A segunda decepção foi com o HIPERDIA. Preenchi a ficha todo entusiasmado pensando que poderia ter muitas informações úteis sobre os meus pacientes. Não entendia bem o objetivo dos dados preenchidos, mas já seria alguma coisa. Novamente tive uma grande decepção com os dados informando números absolutos como o número de pacientes hipertensos. Esperava saber se os meus pacientes estavam bem controlados ou se eu tinha uma conduta agressiva ou precavida na prescrição de medicação.

Os Sistemas de Informações foram criados para os Gestores e Coordenação do PSF ou até para alimentar indicadores obrigatórios para satisfazer exigências de indicadores do Ministério ou internacionais. Por exemplo, pela quantidade de pacientes diabéticos o Gestor pode prever a necessidade de cada medicação, exames e consultas especializadas. Para o profissional da ponta o número absoluto de pacientes diabéticos serve para planejar o atendimento, ou ter uma noção do que não vai conseguir fazer se a equipe for muito grande que é o caso da maioria das equipes do PSF.

Uma terceira decepção foi perceber que os ACS falsificam dados. Já não trabalham direito e na hora de fazer o trabalho burocrático tem que inventar dados ou copiar dados de outros que fizeram o trabalho corretamente. Então os dados que eu recebo, além de inadequados, são falsificados.

Um problema que apareceu alguns anos depois estava mais relacionado com o trabalho em equipe. Trabalhando em um Centro de Saúde com várias equipes juntas comecei a ouvir alguns “ruídos” sobre algumas equipes que eram boas e outras que eram ruins. Eu ficava curioso sobre onde estavam os dados para fazer este julgamento e descobri que não havia nenhum. Era apenas uma técnica de desinformação de repetir uma mentira até virar verdade. Para ter o “bom” tem que ter o “ruim”. É mais fácil criar o “ruim” do que fazer realmente um bom trabalho.

Imagino que não seria objetivo de um Sistema de Informação fazer este tipo de julgamento. Se alguma parte do meu trabalho não está adequado então deve ser corrigido. O Sistema de Informação deveria até considerar as informações necessárias para fazer o trabalho corretamente. Se os meus indicadores estão todos bons então não tem como alguém vir com conversinhas de “bom x ruim”.

Um exemplo prático de um Sistema de Informações útil para as equipes seria o que considera problemas do dia a dia. Por exemplo, o MFC deve resolver cerca de 70-90% dos problemas de saúde da sua área de abrangência. Então vamos considerar que O MFC deveria encaminhar entre 10 a 20% das consultas para o especialista. Se está encaminhando muito então a resolutividade é baixa. Se encaminha pouco então não deve estar sabendo encaminhar corretamente. Este exemplo ainda pode ser usado para competição com alguém inventando que encaminhar menos seria um dado melhor. Então os sistema só indica se está dentro do esperado ou não ou pode ser iniciado uma competição para encaminhar menos levando a erros de encaminhamentos que não foram feitos, mas que seriam necessários.

Em uma ocasião eu trabalhei em uma equipe completamente desorganizada. A área de abrangência era o dobro do tamanho previsto, a classificação de risco estava errada, e para piorar ainda tinha que atender pacientes de outras equipes na mesma situação e sem médico. O atendimento era basicamente atender a demanda espontânea. Os pacientes hipertensos/diabéticos até aproveitavam o acesso fácil ao grupo de hipertenso e diabéticos para resolver problemas agudos. Foram alguns anos nesta situação e nunca reclamaram do meu trabalho e nem a Gestão se importava se a equipe estava com problemas. Parecia que não existia um Sistema de Informação que mostrasse dados simples como o número de usuários da área e que o atendimento estava acima da média, com consultas curtas, com muitos problemas agudos e muito atendimento de pacientes de outras equipes. O padrão de atuação era aparecer alguma reclamação de fora da equipe para tomarem alguma reação pontual, mas não relacionada com os problemas reais.

O Sistema de Informação disponível também parecia ser voltado para o Centro de Saúde com os dados mostrando o que foi feito por todas as equipes. Se um médico erra para mais e outro erra para menos então os dados podem ficar correto sendo que na verdade está tudo errado. Um pede muitos exames de BAAR e outro pede poucos. Na média parece estar tudo bem no Centro de Saúde.

Também me lembro de questões éticas relacionadas com os dados de avaliação das equipes ao mostrarem resultados em um ranking. Os dados são postados totalmente fora do contexto. Não indicam que tal equipe não prioriza tal trabalho, ou que tal equipe está sem médico, etc. É um ótimo meio para constranger profissionais. Não resolve problema nenhum e ainda gera outros.

Sei de profissionais que colocam “urgente” para todos os encaminhamentos para os especialistas ou exames de alto custo para favorecer seus pacientes e sua equipe. A reação é outros médicos fazerem o mesmo levando a desestruturação o serviço. Um Prontuário Eletrônico poderia considerar estes problemas com um local para escolher a prioridade do pedido. Quem “roubar” vai ter os dados mostrados e pode sofrer uma auditoria. Depois vêm as notas baixas na avaliação sendo que buscava o contrário.

No Prontuário Eletrônico que uso atualmente existe um banco de dados coletando as informações. Só descobri isso uns seis meses depois de já estar usando o sistema. Levei um susto pois não me preocupava em preencher os dados corretamente e sim rapidamente alterando o local onde colocava as informações. Por exemplo, colocava a hipótese diagnóstica no fim do exame físico por ser bem mais rápido de preencher e visualizar. O segundo susto foi perceber que os dados pedidos não tinham muito sentido. Não parecia ter um padrão lógico. Quando vi como funcionava o Extrator de Relatório ficou mais claro. Cometeram o erro mais básico de fazer um monte de perguntas para depois tentar descobrir como usar.

Os indicadores do pré-natal do Extrator são bem simples de usar e mesmo assim dão problemas. O banco de dados informa quem iniciou o pré-natal no primeiro trimestre, número de consultas realizadas, exames realizados etc. Na prática aparece um monte de problemas. Se a paciente muda da área de abrangência o sistema fica avisando que não está sendo acompanhada. Se a paciente veio de outra área diz que não fiz os exames ou que não foi captada na hora certa (mas foi realizado na outra equipe). Se atendo uma paciente uma vez só, que não é da área de abrangência, é a mesma reclamação. Se a rede está fora do ar os dados das consultas daquele dia não são considerados. O resultado é que o sistema fica pouco confiável. A solução seria relativamente simples com um simples botão para indicar que a paciente mudou, ou veio de outra área, que é fora de área, e ter a opção de funcionar off line sem necessitar da rede/intranet. Esses problemas só aparecem depois no dia a dia, mas o Prontuário Eletrônico não foi atualizado.

Em uma ocasião eu criei uma planilha para saber se os meus pacientes hipertensos/diabéticos estavam bem controlados e ao mesmo tempo indicar o que seria necessário para fazer o trabalho corretamente. Eu podia ter usado o Excel para fazer a planilha, mas para poder usar os dados durante a reunião de equipe fiz no papel mesmo. A planilha funcionou muito bem para mostrar como estava o meu trabalho, mas dava muito trabalho e perdia muito tempo durante o atendimento. Ficou fácil perceber que os Sistemas de Informação criados no inicio do PSF tinham que ser mesmo bem simples. Com a informatização seria possível criar em algo mais sofisticado e de preferência o mais automatizado possível com o profissional nem percebendo que está preenchendo os dados.

O Blog é sobre Informática Médica e não falei ainda do tema Sistemas de Informações no Prontuário Eletrônico. A primeira coisa que um Analista de Sistemas faz quando vai informatizar algum processo é acompanhar o serviço por um período de tempo. Eu descrevi alguns problemas que podem aparecer no dia a dia que o Analista provavelmente não irá perceber. Imagino que ninguém irá publicar um artigo descrevendo como um médico de outra equipe fica enchendo o saco com competições idiotas.

Existe o problema da teoria do sorvete: quem está na parte de cima da hierarquia pega a parte melhor. Quem fica mais embaixo não decide nada e fica com a casquinha. Lá no Iraque os Generais ficam no Centro de Comando em uma sala climatizada vendo a batalha com um vídeo na frente como se fosse um filme ou vídeo game sem correr risco algum. Quem está na “ponta da espada” não tem opção de escolher. No Iraque as tropas tem que pedir para os parentes em casa enviar rádios de brinquedo pois não tem o suficiente para todos (usam até rádios cor de rosa do Mickey). O Analista de Sistema geralmente vai ouvir quem está no topo da hierarquia e não quem está na parte debaixo.

O Ministério já criou os Sistemas de Informações que lhe interessa e as secretarias seguem atrás com os seus. Falta os médicos terem o espaço para poder resolver os seus problemas. A Programação para Gestão por Resultados na Atenção Básica (ProGRAB) (2) é um software do Ministério da Saúde usado para programar e avaliar as ações da equipe, mas não está integrado a um Prontuário Eletrônico sendo um trabalho adicional para a equipe que poderia estar automatizado.

O SOAP já descrito anteriormente parece ser uma ótima ferramenta para integrar com um Sistema de Informação. Por exemplo, se estou evoluindo um paciente hipertenso no SOAP então o software vigia automaticamente quantas consultas o paciente fez por ano, se fez os exames recomendados, se a PA está controlada etc. O SOAP vira um filtro para as informações relacionadas com o controle da Hipertensão Arterial do paciente. Depois falta uma boa planilha para mostrar os dados dos SOAPs de hipertensão. Assim eu tenho condições de fazer a avaliação permanente da situação de saúde da população e o resultado das ações executadas pelo ponto de vista das necessidades dos membros da equipe do PSF. O processamento das informações passa a ser descentralizadas ao contrario da centralização atual (1).

Com um sistema bem informatizado é possível pensar em ir além de avaliar o trabalho da equipe. Eu me lembro de um paciente se queixar que a pressão arterial alterar quando uma medicação mudou de “marca” (o laboratório que fornecia a medicação). O Prontuário Eletrônico poderia ligar os dados do fornecedor da medicação e da Pressão Arterial dos pacientes. Se existe alguma variação para mais na PA então pode ser algum problema com a medicação. O pessoal da Vigilância Sanitária iria adorar.

Esse processo se chama Data Mining, ou o processo de descobrir informações de valor em um banco de dados. A regra de associação já está definida antes do banco de dados ser criado (alteração da PA e estoque de uma medicação).

Um trabalho que raramente faço, devido a grande demanda, é procurar saber se um tratamento instituído, geralmente para casos agudos, teve bom resultado. São casos benignos com boa evolução previsível até se não tratado, mas que ocupariam muitas consultas se fossem retornar para avaliação. Não vejo sentido um paciente retornar para falar que a medicação usada para ratar uma simples lombalgia teve ou não um bom resultado. É um bom trabalho para os ACS fazerem com o uso de um Palm Top. O Prontuário Eletrônico automaticamente passa para o Palm Top do ACS a informação que o paciente fez um atendimento e que deve ser questionado sobre o resultado. Na visita do ACS apareceria a pergunta “o tratamento teve um bom resultado?”. A resposta apareceria depois automaticamente no Prontuário Eletrônico. Novamente o SOAP é o local ideal para separar as perguntas por problemas e postar a resposta.

No post anterior sobre os Sistemas de Apoio Decisão (SAD) o Prontuário Eletrônico poderia ter um Sistema de Informação embutido para vigiar as questões que o médico tem muitas dúvidas. Se um médico acessa muito os capítulos de Ginecologia então temos um dado indicando uma demanda de atualização/curso nesta área. O Sistema de Informação já estaria ajudando em outra parte da Informática Médica relacionada com E-Lerning e com a Educação Continuada.

Também relacionado com o uso dos SAD e educação continuada seria vigiar se os gastos com medicação, exames e encaminhamentos estão diminuindo após o uso de ferramentas informatizadas e com a intensidade da utilização/investimento. É o ponto de vista que interessa para o gestor.

Imagino que outros leitores do Blog já passaram por problemas parecidos com os citados acima relacionados com Sistemas de Informação. O Blog tem um local para comentários. Se alguém quiser descrever uma situação, ou solução, pode aproveitar. Talvez seja possível pensar em uma solução usando o Prontuário Eletrônico.

1 – http://www.scielo.br/pdf/csp/v21n6/21.pdf

2 – http://dtr2004.saude.gov.br/dab/prograb.php

2 Respostas to “Sistemas de Informação no Prontuário Eletrônico (no PSF)”

  1. Salime Says:

    Olá Fábio,

    Queria fazer um comentário sobre a atualização do endereço da gestante na parte dos indicadores (intranet/saude em rede/busca ativa).

    A primeira busca do usuário no sistema é feita no cadastro do Censo BH-Social que é atualizado dentro de cada unidade básica de saúde. Se o endereço estiver incorreto é por que provavelmente a unidade não atualizou ainda, talvez o ACS ainda não tenha realizado a visita, ou a digitação pode estar atrasada.

    O dado de endereço da família deve ser atualizado no Censo BH-Social, a base de dados dos indicadores do Sistema Saúde em Rede roda todo final de semana, então após o próximo final a atualização é incorporada.

    Nessa atualização a UBS pode informar algumas vezes que a gestante não mora mais na área, então o que ocorre é que ela vai para um banco de dados de usuários do SUS-BH ainda sem endereço definido, até que a UBS que passar a atendê-la, próxima da nova moradia dela, ira proceder a visita do ACS e vai então buscá-la nesse banco e inseri-la na sua equipe.

    A lógica é aparentemente simples, mas tem que contar com o trabalho coordenado de todos nós, atualizando e informando o sistema, se um de nós falhar isso com certeza se refletirá nos indicadores.
    Nós somos uma rede!

    Abraços e estou as ordens para outras dúvida (R. 7719) gtis@pbh.gov.br

    Salime Hadad

  2. Eduardo Says:

    Amigo, muito bom seus artigos, sou desenvolvedor, tenho um sistema para regulação, estou desenvolvendo agora o PEP, levarei em consideração as informações do seu site.

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