Pagamento por Produção


Fábio Castro

Em plantões de Pronto Atendimento é comum encontrar situações onde os médicos atrasam o atendimento tentando jogar os pacientes para outro profissional. Lembro-me de uma ocasião quando trabalhei em uma Pronto Atendimento que era referência de outras cidades menores. Na primeira vez que atendi um telefonema de outro médico pedindo uma transferência o outro médico que trabalhava comigo gritou de longe: “fala que tá lotado”. O problema é que exatamente naquele dia as enfermarias estavam bem vazias. Já estive do outro lado tentando transferir um paciente grave e ouvia a mesma história de “tá lotado”. Depois chegava algum funcionário que estava no hospital visitando um parente e comenta que estava vazio.

No Exército chamavam esta “tática” de pular carniça. Uma tropa avança e pára para outra avançar. No caso dos médicos é parar o atendimento para deixar os pacientes para os outros.

No mesmo plantão que citei eu vi como seria a solução. Foi dado como aumento de salários o pagamento feito pelos pacientes atendidos com convênio. Quem atendesse mais convênios no dia ganharia um extra. Os médicos logo se organizaram para dividir os atendimentos com convênio. Na verdade era uma correria para ver se chegou paciente com convênio.

O exemplo que citei mostra como poderia facilitar o atendimento, ou acesso, se o pagamento fosse, pelo menos parcialmente, por produção.

Outro problema do trabalho no PSF é o profissional que se esforça para fazer um bom trabalho e no fim do mês ganha o mesmo salário de outro profissional que não se dedica ou faz um trabalho mal feito. As fofocas de profissionais espertos versus otários são mais um desestimulante. O resultado final é um estimulo negativo para trabalhar com seriedade e dedicação.

Com o Pagamento por Produção os médicos dedicados continuarão fazendo a mais, mas pelo menos a diferença de salário será menos visível assim como as intrigas. Os profissionais que enrolam o trabalho teriam um estímulo para levar o trabalho mais a sério.

Um problema que certamente irá surgir serão os espertos tentando se aproveitar do novo modo de pagamento e a Tecnologia de Informação pode ser uma boa arma. Nos serviços particulares o Prontuário Eletrônico já é uma ferramenta que facilita os processos de pagamento e convênio.

No sistema que eu uso eu posso entrar com o número do prontuário de um paciente para dar uma simples olhada em alguma informação e gera uma consulta comum. Se eu entrar dezenas de prontuários então gera dezenas de consultas sem ter feito realmente uma consulta convencional com a presença de um paciente. Então seriam necessários mecanismos de auditoria automática para evitar fraudes para o caso de se aproveitar da falha.

Um método bem simples é considerar a hora que foi iniciada o trabalho e o final. Existem médicos que trabalham só meio horário e seriam facilmente pegos. Trabalhar as 40 horas semanais previstas faria parte das metas do Pagamento por Produção.

Medir a  tempo de duração da consulta seria outro método para evitar a entrada de dados mínimos como colocar o CID e dar baixa. Não tem sentido consultar 20 pacientes em 15 minutos, mas o computador pode aceitar. Só pode ter entrado os dados mínimos, mas até que pode ser feito em situações como indicar os pacientes que participaram de um grupo operativo ou anotar produção de Visita Domiciliar. Pacientes que geram atendimentos que duram menos de 3 minutos até que é relativamente comum como um pedido de encaminhamento para cirurgia ambulatorial, ou oftalmologia para renovar óculos etc.

Nessa pandemia de gripe suína eu consigo atender cerca de 10 paciente suspeitos em uma hora. Deixei com as enfermeiras a listas de sintomas que devem perguntar e os sinais de risco para ser colocado no Prontuário Eletrônico feito no pré-atendimento. No meu atendimento eu copio a anamnese já pronta e apenas adiciono os detalhes dos sintomas. Na hora de fazer o exame físico já tem um pronto para copiar, colar e editar. O tempo gasto com a burocracia ficou mínimo.

Editores de texto como o Word tem ferramentas que contam o número de letras e palavras do texto. Nos campos de anamnese e exame físico poderia ser feito uma vigilância semelhante e até considerar toques do mouse total ou em guias. As técnicas que permitem esta vigilância se chamam Data Mining.

O atendimento diário tem um padrão epidemiológico de doenças. Por exemplo, em uma população de 1.000 habitantes deveriam ser atendidos cerca de 50-100 de uma certa patologia por mês. Um desvio muito grande pode ser outro indicio de fraude. Um profissional pode simplesmente copiar e colar anamnese e exames físicos já prontos e adicionar uma lista de CID para evitar ser pego.

A vigilância de alguns parâmetros como controle glicêmico dos diabéticos, dados vitais, PA de hipertensos, pedidos de encaminhamentos, pedidos de exames, atestados, acessos a Sistemas de Apoio a Decisão, linhas guias, referências, “DEF” etc, seria outro indicio que o médico está trabalhando corretamente ou não.

A pactuação de resultados e metas é outra ferramenta para auxiliar o Pagamento por Produção. O Ministério da Saúde oferece o software Prograb (1) para auxiliar o planejamento e avaliação da equipe podendo ser usado para esta função trabalhando com indicadores de desempenho.

Um estimulo financeiro dados pelos municípios é o “day off” com o profissional tendo liberação de um dia da semana para trabalhar em outro serviço como forma de renda extra. Com o Pagamento por Produção o profissional pode preferir investir no atendimento da equipe por ter mais benefícios financeiros. O profissional pode até pensar em fazer hora extra ou evitar faltas para conseguir atingir os objetivos.

A falta de pacientes agudos atendidos pode gerar a necessidade de busca ativa de pacientes com doenças crônicas o que seria realmente o objetivo principal da APS/PSF. O Pagamento por Produção acaba virando um estímulo para esta abordagem.

Um Prontuário Eletrônico com o SOAP seria possível ser mais específico pois os MFC atendem, geralmente, bem mais de um problema por consulta. No caso dos idosos chega a ser 3,2 problemas por paciente. Se o médico só evolui um SOAP por atendimento então deve ter alguma coisa errada (no caso dos especialistas seria o normal).

A disponibilidade do Prontuário Eletrônico já é uma ótima ferramenta por permitir diminuir o tempo da consulta, diminuir o trabalho burocrático e assim aumentar o número de atendimentos. Ao mesmo tempo pode ser um meio de diminuir o estresse, mas que também pode ser uma causa de estresse em si para quem tem dificuldade com informática.

Em uma ocasião quando esperava uma médica terminar o atendimento para discutir um caso tive que esperar cerca de 5 minutos e observei que ela estava digitando o atendimento. Eu levo alguns segundos para digitar a maioria dos meus Exames Físicos pois simplesmente copio e colo (ctrl + C – ctrl + V) um de vários Exames Físicos já disponíveis e edito o que mudou.

A necessidade de atender mais paciente e a possibilidade de usar o Prontuário Eletrônico para viabilizar estes atendimentos, com mais rapidez, pode levar a valorização dos profissionais e do Prontuário Eletrônico e tomar iniciativa de aprender a usar a nova ferramenta.

O Pagamento por Produção com apoio de um Prontuário Eletrônico tem o potencial de resolver vários problemas do trabalho no SUS como a falta de profissionais, excesso de demanda e baixa produtividade. O resultado final pode ser um ciclo virtuoso. Os custos absolutos certamente vão aumentar, mas tem o potencial de diminuir nas internações que são responsáveis por 3/4 dos gastos do SUS.

1 – http://dtr2004.saude.gov.br/dab/prograb.php

Uma resposta to “Pagamento por Produção”

  1. Djalma Rocha Says:

    Já existe uma ferramenta capaz de realizar as sugestões feitas, é o SAIS- Sistema Avançado de Informações na Saúde, que possui uma tecnologia capaz de avaliar não só a quantidade mas tambem a qualidade dos serviços médicos realizados. Esta ferramenta tambem trabalha com metodologia SOAP e com “templates” ou seja formulários específicos para cada momento e tipo de consulta, com tecnologia “Touch Option” ou seja não é necessário colar textos uma vez que os mesmos já existem em campos estruturados de multipla seleção, alertando que textos digitados ou colados não permitem seu processamento como informações, limitando assim o potencial da informatização implantada. Através de uma ferramenta de “B I – Business Intelligence” o SAIS permite através de relatórios analizar produção, tempo de consulta, perfil epidmiológico da população, gastos, desperdícios por ex. quantidade de exames que retornam normais e muitos outros . O SAIS é uma ferramenta moderna e desenvolvida para atender principalmente ao sistema público de saúde nos PSF’s, vale a pena conhecer. Estamos a disposição para esclarecimentos adicionais.
    Djalma Rocha
    Fundação Israel Pinheiro
    (31) 9807 3452

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