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A Gestão do Conhecimento – Segunda Parte

19 de outubro de 2009

Fábio Castro

A área de saúde faz uso intensivo do conhecimento, com processamento intenso de dados, com os dados vindo do Prontuário Eletrônico, testes clínicos, administração e geração de conhecimento. Os serviços de saúde costumam desconhecer sua base de conhecimento adquirida e o capital de conhecimento sempre é perdido quando os profissionais saem do serviço, devido a rotatividade, atrito, documentação inapropriada e medidas de economia.

A melhora do cuidado do paciente é considerada como sendo proporcional a qualidade dos meios intelectuais de um serviço de saúde. A Gestão do Conhecimento (Knowledge Management – KM) preconiza que a experiência e a expertise dos profissionais devem ser capturadas e refletidas em estatísticas, políticas de saúde e em práticas em todos os níveis.

O objetivo do KM é dar a organização a capacidade de garimpar seus próprios meios de conhecimento, como criar ferramentas com a capacidade de busca centralizada, indexação automatizada, análise de dados e características customizadas integradas em um dashboard. Pode ser na forma de um melhor o acesso a informação e conhecimento em todos os níveis, para atingir custo-eficiência e transformar todos os membros da equipe de saúde em uma rede de conhecimento/comunidade de prática. Na área de saúde o KM é a capacidade de traduzir a pesquisas em práticas para melhorar os cuidados de saúde (Best Practice) e criar novas idéias (innovation).

Conceitos Teóricos de KM

Na área de saúde temos a presença de conhecimento explícito e tácito relacionadas com a acessibilidade do conhecimento. O objetivo final de todo projeto KM é transformar conhecimento tácito em explícito para permitir sua disseminação efetiva.

. Conhecimento tácito (know how) – é o conhecimento “escrito” na mente humana e que não pode ser expresso como a experiência ganha no trabalho. O conhecimento tácito precisa ser capturado e armazenado. Os indivíduos têm que distribuir o conhecimento com os membros do grupo. Os membros validam o conhecimento cru e depois de validados se tornam explícitos ao serem documentados. O conhecimento tácito é geralmente encontrado com os especialistas experientes. É raro distribuir este conhecimento sendo geralmente em conferências.

. Conhecimento implícito – Pode ser acessado com discussões, perguntas, sendo ainda informal. Precisa ser localizado e depois comunicado.

. Conhecimento Explícito (know that) – é o conhecimento facilmente disponível em textos informativos e fáceis de entender como jornais médicos, artigos científicos e publicações. Pode ser interno ou externo. O interno são os relevantes para a prática da medicina como as revistas médicas. Os externos são publicações legais, governamentais e outras não ligadas diretamente ao tratamento dos pacientes, mas a prática geral da medicina.

Os KM considera que o conhecimento pode ser hierarquizado:

– Dados são documentos, sem organização ou processamento (fatos, imagem e sons)

– Informação são, dados selecionados, formatados, filtrados, sumarizados e com interpretação

– Conhecimento são informações são informações selecionadas com interpretação. Pode ser instinto, idéias, regras e procedimentos que guiam as ações e decisões e são contexto dependente. O contexto do conhecimento é importante como um filtro. Fazendo uma busca no Google com as palavras “mostre-me todas as informações sobre os jaguar” vão aparecer informações sobre o carro esportivo ou pode ser um biólogo estudando sobre felinos. Um médico fazendo uma busca sobre uma doença tem interesses bem diferente de um paciente fazendo a mesma busca.

O KM tem quatro estágios:

– Identificação e captura do conhecimento (competências críticas, tipos de conhecimento e indivíduos com a expertise necessária)

– Distribuição do conhecimento

– Aplicação – apoiando decisão, ações e solução de problemas

– No fim pode criar mais conhecimento e o ciclo se fecha.

Criação do Conhecimento

A criação do conhecimento pode ser na descoberta de melhores processos de trabalho, avanços em terapias, melhor relação com o paciente e melhorar as potencialidades de trabalho. As técnicas de data mining podem ser usadas para descobrir padrões, tendências e associações. As técnicas de visualização de informação são outro exemplo.

A criação de conhecimento pode ser controlada ou livre. Quando controlado, por ter sido solicitado, tem um individuo responsável pela inspeção da coleta em várias áreas pois o conhecimento pode estar disponível em vários departamento incluindo farmácia, enfermagem, etc.

Na forma livre todos participam pois podem ser uma fonte de conhecimento e não existe um local de controle. Uma variação é um grupo ficar responsável pela criação e distribuição como, por exemplo, um grupo de cirurgiões pesquisando novos conhecimentos na prática cirúrgica.

A criação e transformação do conhecimento podem ser feitas por quatro métodos:

– Socialização – transforma conhecimento tácito em tácito (duas pessoas conversando)

– Externalização – Converter conhecimento tácito em explícito (escrevendo um artigo técnico)

– Combinação – Converter conhecimento explícito em explícito (combinar conhecimento)

– Internalização – converter conhecimento explícito em tácito (ganhar experiência ou ler um livro)

As empresas de menos sucesso tem uma mentalidade “top down” empurrando conhecimento para onde é necessário. As empresas com mais sucesso recompensam os trabalhadores para procurar, distribuidor e criar conhecimento. Se não me engano no governo americano as recompensas por novas idéias variam de 200 a 20 mil dólares. Cerca 80% das idéias não são aproveitadas, mas o resultado final é uma economia significativa.

Captura e Armazenamento

Após a criação do conhecimento é necessário seu armazenado para poder ser disseminado e transferido. O armazenamento pode ser feito na mente humana, organização, documentos e computadores. Na mente humana é difícil de acessar. Na organizacional fica dispersa e distribuída. Os documentos podem ser desde textos livres a textos bem estruturados como tabelas e gráficos. No computador pode ser formalizado, distribuído e bem estruturado e organizado.

As duas estratégias usadas para captura e armazenamento no computador é a codificação e a personalização. A codificação é baseada no princípio que conhecimento pode ser codificado, armazenado e reutilizado. A codificação permite sua busca e recuperação sem ter que contatar uma pessoa responsável. A personalização precisa da criação de uma rede ou comunidade de pessoas com conhecimento em uma área. Pode ser por e-mail, telefone ou videoconferência. No meio médico é enfatizado a codificação. O tratamento de Pneumonia é o mesmo em qualquer lugar do mundo. A codificação facilita a capturar conhecimento desses tratamentos.

Outra questão é a digitalização. O conhecimento em forma de papel e gráficos é de difícil captura. Ficam disperso nas organizações sem ordem ou estrutura. Ficam gravados em formatos diferentes com difícil indexação. O Prontuário Eletrônico facilita traduzir a informação do papel para o formato computadorizado usando também o formato de imagem e vídeo o que facilita a captura e armazenamento em relação ao papel.

O armazenamento do conhecimento digitalizado é feito na forma centralizada em uma “data warehouses”, geralmente na web (internet ou intranet). Pode ser repositórios, lessons learned, best practices e assim por diante. Deve ser evitado a saturação de informação. A grande quantidade de dados armazenados levou a criação do campo de “information retrieval” (IR) baseado na indexação.

Depois de armazenado, preferencialmente em uma central, o conhecimento tem que ser disseminado na organização. A segurança começa a fazer parte do processo. Os dados do Prontuário Eletrônico do Paciente não podem ser disponibilizados para todos, ou para pesquisa.

As informações podem estar disponíveis em vários formatos de visualização como gráfico e banco de dados. A maioria é baseada na web. Agentes de inteligência podem customizar a visualização evitando a saturação de informação. Os sistemas especialistas/sistemas de apoio a decisão podem ser usados para codificar a expertise/conhecimento.

Aplicação e Exploração

A aplicação do conhecimento é o último e mais importante estágio do KM. Apenas quando os novos conhecimentos são usados no processo de decisão clinica é que o conhecimento armazenado tem valor. As inovações têm que ser aprendidas e aplicadas.

A Medicina Baseada em Evidências se preocupa mais com o conteúdo e não com a aplicação enquanto os aplicativos de informática médica são os meios para aplicar o conhecimento na prática. Os Sistemas de Apoio a Decisão (SAD) (Clinical Decision Support System) e a Telemedicina são bons exemplos de aplicativos.

Os SAD não costumam ter muito sucesso por serem programas não integrados ao prontuário eletrônico. A tarefa extra de entrada de dados e até mesmo ter que ir para um local diferente onde o sistema está instalado é um desestimulo a sua utilização. Os SAD integrados ao Prontuário Eletrônico são exemplos de sucesso como o Prodigy usado pelos GPs britânicos. O “gatilho” para a sua utilização é a entrada do código da doença do paciente. Automaticamente fica disponibilizada uma lista de conselhos médicos e recomendação terapêutica baseadas em evidências para aquela doença. O médico pode ou não usar as recomendações.

A Telemedicina é outra ferramenta para melhorar a distribuição e até mesmo a criação de conhecimento. Outras tecnologias que podem ser aplicadas na fase de aplicação do conhecimento são Groupware, Intranet, ferramentas colaborativas (fóruns de discussão, videoconferências), Portals e Taxonomias. Outras ferramentas de KM que podem ser usada na aplicação são o datamining (SQL), DICOM, mapas de conhecimento (mostra conhecimento graficamente), agentes de inteligência, web browser, data warehouses, CPOE (entrada de dados estruturados) e E-Learning.

A tecnologia é reconhecida como apenas parte da solução dos problemas médicos. Um autor cita que os investimentos em tecnologia deve ser um terço do total dos gastos (ou esforço) com a Gestão do Conhecimento ou corre-se o risco de se perder no caminho.

Gestão do Conhecimento

5 de outubro de 2009

Fábio Castro

Um novo psiquiatra que apóia a região onde trabalho, apoiando várias equipes do PSF, criou uma lista de e-mail para trocar informações entre os profissionais sobre o acompanhamento dos pacientes. A gestão do Distrito ficou impressionada com a idéia. O que o psiquiatra estava fazendo era usar uma ferramenta simples de Gestão do Conhecimento (KM – Knowledge Management), chamado de Groupware (e-mail, Chat, wiki etc), mostrando o quanto o assunto é desconhecido.

A medicina sempre favoreceu os profissionais com boa memória, mas com a expansão do conhecimento médico uma boa memória cerebral deixou de ser uma vantagem. Ter capacidade de acessar o conhecimento rapidamente de outras fontes passou a ter um papel mais importante. As especialidades e sub-especialidades não são mais suficientes para garantir que um profissional tenha total conhecimento da sua área de atuação. Tirar dúvidas com outros profissionais do trabalho é um hábito com um entre os médicos. Com a Tecnologia de Informação é possível pensar em novos caminhos como no exemplo acima.

A Gestão do Conhecimento (vou usar a sigla KM) já é usada por outros empresas privadas. KM na saúde pode ser considerado como a confluência das técnicas e metodologias formais para facilitar a criação, identificação, aquisição, desenvolvimento, preservação, disseminação e utilização de várias facetas dos cuidados em saúde.

Considerem os dados abaixo:

– Existem cerca de 20 mil jornais médicos no mundo. – um professor de medicina gasta um dia por semana no seu campo para pesquisas e estudos.

– Na França existem sete mil precisões de drogas e os médicos podem prescrever todas elas (está familiarizado com todos?). Também existem 800 exames, mais de 1000 testes e imagem e 1.500 intervenções cirúrgicas.

– Outra fonte cita que existem 10 mil doenças e síndromes, três mil drogas, 1.100 testes de laboratório e 44.000 artigos publicados por ano. Na medicina interna são dois milhões de artigos disponíveis.

– As decisões dos médicos custam 3/4 dos gastos com saúde e dependem de KM.

– As fontes de informações são muitas, mas geralmente falham em fornecer respostas onde e quando são necessárias. O resultado é até 2/3 dos problemas na prática clínica não serem resolvidos. Para piorar o conhecimento pode estar desorganizado e velho.

– Nos EUA, em 2000, ocorreram 100 mil mortos por erro médico com um custou de US$ 37 bilhões sendo que 70% dos erros podem ser prevenidos ou evitados. – Os médicos usam dois milhões de peças de informações para gerenciar os pacientes.

– 1/3 do tempo dos médicos é usado para gravar e combinar informações e um terço dos custos de saúde são gasto com comunicação entre pessoal  médico.

– Estimasse que conhecimento médico cresça quatro vezes durante vida profissional do médico resultando na necessidade de meios para praticar medicina com qualidade com atualização constante. Outra consequência é a pressão para a especialização com o médico conhecendo cada vez mais sobre menos coisas.

O crescimento do conhecimento biomédico leva ao fato de ser impossível conhecer a área sem algum tipo de apoio e o KM é parte da resposta. O objetivo é reagrupar, incorporar e conectar o conhecimento médico para atingir decisões presente e futuro.

Exemplo Prático

O site do Clinical Information Access Program (CIAP) (http://www.ciap.health.nsw.gov.au/) australiano foi criado para os profissionais de saúde do país terem acesso a Medicina Baseada em Evidência. O site permite acessar informações sobre drogas, exames laboratoriais, linhas guias, livros de medicina, revistas especializadas, medicina baseada em evidencias etc.

O problema desse tipo de site é se preocupar mais com a confiabilidade que a usabilidade. No meu dia a dia fico sempre recebendo manuais e informes sobre problemas específicos. Fica tudo empilhado e quando preciso fica difícil de descobrir onde está a informação correta. Em uma ocasião me mandaram um diretório com arquivos para imprimir as notificações de Doenças de Notificação Obrigatória. O problema é que o nome dos arquivos eram siglas e a maioria difícil de descobrir o que tem dentro só pelo nome do arquivo. O outro problema era saber quantas vias imprimir, para onde mandar, informações ao paciente, quem e como contatar, etc. Poderiam ter usado a intranet já existente para organizar tudo. Então a usabilidade de um site nacional fica limitada por não poder entrar em tantos detalhes.

Um exemplo prático para resolver o problema seria dividir o assunto por capítulos relacionados com especialidades (dermatologia, cardiologia, infectologia etc). No caso de cada doença estariam os temas como linhas guias, informativos, etc, e no caso da infectologia o arquivos para imprimir e orientações.

A imagem abaixo é de um índice onde foi clicado no capitulo de infectologia, escolhido o menu de Tétano e no fim dos tópicos ficaria a opção “outros” onde estaria o link para abrir o arquivo da notificação para imprimir. Em poucos cliques do mouse eu teria a informação desejada.

Gestão do Conhecimento

Outro problema são os cartazes com informações pregados na parede. A intranet seria outro lugar para guardar as informações e até mais prático pois a distância em si já dificulta a visualização.

Os exemplos acima foram bem práticos e simples. Os software de KM pode ser do tipo baseado em biblioteca, Sistema de Informação Clínica, híbridos ou linhas guias informatizadas. Para ser efetivo deve estar integrados no Prontuário Eletrônico o que raramente acontece sendo geralmente do tipo “stand alone” como os exemplos citados.

No mercado internacional existem vários exemplos de software de KM médicos de vários tipos:

– Conteúdo clínico baseado em evidência (sintetizado) :  UP-to-Date, PDxMD, DiseaseDex.

– E-Textbooks : MD Consult.

– E-Journal : Roundsman.

– Formulário médico : WizOrder, MicroMedez, First DB.

– Banco de dados bibliográfico : PubMed, Medline Button, Ovid.

– Linhas Guias : PKC, Enigma.

– Diagnostico diferencial com inteligência artificial : DxPlain, QMR, MedWeaver.

– Educação do Paciente : Healthwise, KBIRs.

– Lembretes automatizados (baseado em regras) : Arden, IMKI.

O PRODIGY é um CDSS usado pelos médicos de família (General Practitioner) britânicos usando o modelo de linhas guias. Agora está sendo chamado de Clinical Knowledge Summaries:  http://www.cks.nhs.uk/clinical_topics/by_clinical_specialty/eyes

O Clinical Knowledge Summaries está disponível para acesso pelos pacientes sem necessitar de senha: http://www.cks.nhs.uk/patient_information_leaflet/anaphylaxis#-362116 ( o conteúdo médico só é possível visualizar com senha).

Outros países também têm bancos de dados de linha guias clínicas relacionados por condições clínicas: como o National GuidelineClearinghouse (www.guideline.gov) e o New Zealand Guidelines Group (www.nzgg.org.nz).

No Brasil uma iniciativa de KM é o Grupo de Estudos em Saúde da Família (http://www.smmfc.org.br/gesf/index.htm) que inclui ferramentas de Groupware com fórum de discussão: http://groups.google.com.br/group/acolhimento

Bibliografia:

Handbook of Research on Informatics in Healthcare And Biomedicine

Healthcare Information Systems and Informatics: Research and Practices

MEDINFO 2007 – Proceedings of the 12th World Congress on Health (Medical) Informatics

Medical Informatics: Concepts, Methodologies, Tools, and Applications