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Ficha de Produção no Prontuário Eletrônico

30 de novembro de 2009

Fábio Castro

Uma das primeiras coisas de positiva que notei ao usar um Prontuário Eletrônico foi no fim da consulta. O Prontuário Eletrônico tinha uma ficha de produção automática que evitava o preenchimento da ficha de produção manual. Não só era uma burocracia a menos, mas também ganhava tempo não tendo mais que colocar o nome do paciente, CID, idade, sexo, pedidos de exames, etc. Com o Prontuário Eletrônico era tudo automático.

Porém, também logo vi problemas. A ficha disponível era na verdade semi-automática e ainda era necessário preencher alguns campos. Logo vi que dava para automatizar ainda mais. O software bem que podia perceber que foi pedido um exame ou pedido algum encaminhamento para o especialista e preencher os campos automaticamente. O médico só teria a opção de vetar para o caso de mudar de idéia. Sempre tenho que escolher se foi dado alta ou retorno, mas o médico de família nunca dá alta ao paciente, pois sempre irá retornar mesmo que seja com outro problema.

O exemplo abaixo é de outro Prontuário Eletrônico onde a primeira coisa que tinha que fazer é determinar o tipo de atendimento. A tarefa tinha ser feita em todo atendimento, mas não foi percebido que podia ser automatizado. Se o atendimento é em um Pronto Atendimento então o médico salva que a consulta é sempre de urgência e não irá mais ter que fazer estas anotações. Se for um ginecologia pode salvar as opções mais frequentes (exame ginecológico, preventivo, pré-natal etc.) e clicar na opção desejada. É bem mais rápido do que ter que fazer uma busca pelo procedimento certo em todo atendimento como mostrado abaixo. Para preencher um dos itens da produção é preciso fazer uma busca no item (1) e depois escolher (item 2).

Uma ficha de produção informatizada permite ir até mais longe acrescentado novas informações e detalhes que seriam inviáveis em uma ficha de produção em papel. O pagamento por produção, já citado em outro posto no blog, exige bem mais detalhes que nem iriam aparecer na produção como número de problemas, tempo da consulta, palavras digitadas etc.

No exemplo abaixo eu anoto que encaminhei o paciente e prescrevi exames laboratoriais, mas poderiam ser salvos os exames e o encaminhamento específico. Posse ter feito vários encaminhamentos e só tenho a opção de anotar um. Se o objetivo é criar estatísticas então ficariam bem mais detalhadas.


O Prontuário Orientado por Problemas (POP) seria ótimo para auxiliar a produção sendo um filtro para a produção de cada problema. Geralmente o médico de família atende pacientes com vários problemas ao mesmo tempo. Em uma produção mais simples seriam mostrados quantos encaminhamentos o profissional realiza por consulta e com o POP seria mais específico com os encaminhamentos sendo feitos por problema. Por exemplo, se o médico atente 500 consultas por mês e encaminha 150 pacientes então a estatística irá mostrar que ele estaria resolvendo pouco mais de 2/3 dos problemas daquela população. Com o POP seria possível mostrar que o profissional atendeu, por exemplo, cerca de 1000 problemas e encaminhou 150 problemas. Com o POP a estatística irá mostrar que está resolvendo mais de 85% dos problemas da população sendo que este é o objetivo.

Com dados ainda mais específicos já seria possível medir a qualidade do atendimento. Evoluindo um paciente hipertenso no POP a produção pode anotar que foi indicado um efeito colateral de certa medicação (ex: tosse com uso de Captopril), criado um alerta para este efeito colateral, o médico pediu exames rotina conforme o protocolo e alertado pelo Prontuário Eletrônico, e que o paciente está mantendo a Pressão Arterial controlada.
Estes dados podem ser pontuados para medir a qualidade. No meu atendimento pela manhã de pacientes hipertensos com outras queixas costuma se resumir a aferir a Pressão Arterial e renovar receita. Neste caso a pontuação seria baixa. Repetindo a pontuação baixa para o mesmo paciente então pode ser dado um alerta para mudar o perfil do atendimento. No mínimo seria indicado a marcação de uma consulta para um período com mais tempo para o atendimento.

Um programa de educação médica do Estado de Minas Gerais, o PEP – Programa de Educação Permanente, mostra que os médicos que participam do programa tentem a prescrever menos exames e realizar menos encaminhamentos. A produção poderia medir estes dados dando um valor (em Reais mesmo) para cada exame prescrito. É de se esperar que os gastos médicos diminuíssem com programas de educação continuada com o citado e outras medidas para melhorar o desempenho dos médicos de família, sendo um modo de avaliar o custo-benefício. Geralmente estes dados de custos são macros, ao nível de município, não sendo específicos por profissionais.

Perguntas que um Prontuário Eletrônico para o PSF Tem Que Responder

17 de novembro de 2009

Fábio Castro

No  IV Congresso Mineiro de Medicina de Família e Comunidade, em 2009, na mesa sobre Registro Eletrônico, o responsável pelo Prontuário Eletrônico da Secretaria Estadual fez a seguintes perguntas sobre o objetivo do Prontuário Eletrônico:

1 – Como transformar o serviço em algo útil como é hoje um caixa eletrônico bancário?

2 – Que funcionalidades deveríamos exigir para que o serviço se tornasse vantajoso, ágil, eficiente e agradável?

3 – Que funcionalidades deveríamos evitar para não tornar o serviço burocrático, lento e ineficiente?

4 – Como poderíamos tornar o projeto ousado, de vanguarda e com isso melhorar a saúde da população?

Esse é o ponto de vista do pessoal da Tecnologia de Informação (TI). Do ponto de vista da Informática Médica as perguntas seriam diferentes. Os temas do Blog tentam responder a maioria das perguntas.

Diferente de outras áreas a Medicina é vista como complexa e não é possível simplificar processos como acontece nos caixas eletrônicos bancários (e-operations – automatizar processos administrativos). O treinamento intensivo é parte dos requisitos para o sucesso na implantação de um Prontuário Eletrônico.

Em um artigo sobre a resistência dos médicos a usar o Prontuário Eletrônico (Why Doctors Hate Electronic Medical Records), o autor argumenta que os médicos adoram tecnologia, mas não gostam é de perder tempo que é um efeito colateral dos Prontuários Eletrônicos, ou pelo menos da maioria por serem mal feitos.

Em uma conversa com médicos de um pronto-socorro aqui de Minas, relataram que o Prontuário Eletrônico implantado até que era bom, mas por ter vindo de Portugal estava bem fora da nossa realidade e com muita coisa ainda por mudar, com telas demais. Essa é a opinião sobre uma empresa que pretende criar o melhor Prontuário Eletrônico do mundo.

Como médico da ponta minhas perguntas seriam diferentes estando mais relacionada com os problemas do dia a dia e que são percebidas pela vivência:

1 – As equipes do PSF têm uma população bem acima da média mundial. A demanda é sufocante. Então como o Prontuário Eletrônico poderia ser usado para diminuir/atender/controlar a demanda? É um problema bem frequente nas equipes do PSF. Para mim é a prioridade do dia a dia. Com um prontuário lento o problema irá piorar ainda mais.

2 – A maioria dos profissionais que ingressam no PSF não tem muita noção de Atenção Primária ou não teve residência em Medicina de Família e Comunidade. Então como usar o Prontuário Eletrônico para resolver o problema de falta de qualificação profissional? Será que o Prontuário Eletrônico poderia “canalizar” os profissionais a trabalhar adequadamente até mesmo sem saber?

3 – Os indicadores disponíveis atualmente não servem para saber se o meu trabalho está bem feito ou como posso melhorar. Um Prontuário Eletrônico poderia me ajudar nesta tarefa e ao mesmo tempo ajudar a realizar o trabalho corretamente desde o inicio? 

4 – O trabalho no PSF é feito em equipe. O Prontuário Eletrônico considera o trabalho de todos os membros de forma integrada? 

O Prontuário Eletrônico não é a solução para tudo, mas pode ser parte da solução o que já seria um grande passo.

Outras questões relacionadas com o PSF vão bem além do dia a dia dos profissionais:

1 – Como usar o Prontuário Eletrônico para resolver a falta de mão de obra em geral? Um profissional que chega para trabalhar no seu primeiro dia e encontra um serviço organizado então seria um primeiro passo para continuar a carreira no SUS. Trabalhando em um local desorganizado a impressão que já tive é que é hora de ir embora pois não tem futuro. 

2 – Fixar médico no interior é outro problema. Os profissionais vão trabalhar em locais com poucos recursos, sem experiência profissional adequada, sem acesso até a outros profissionais para pedir ajuda. O Prontuário Eletrônico pode responder pelo menos em parte do problema com apoio de outras ferramentas como os Sistemas de Apoio a Decisão e a Telemedicina.

3 – A rotatividade dos profissionais é outra questão. Está relacionado com a questão anterior de médicos que entram no PSF como “bico”. O Prontuário Eletrônico deve ser um meio de fazer os profissionais gostarem da profissão e continuarem. Um software mal feito vai ser mais um motivo para se afastarem.

4 – Diminuir custos é o que interessa para o Gestor. No Prontuário Eletrônico que eu uso apenas o módulo da Farmácia permitiu uma economia de cerca de 40% na compra de medicações pagando o programa várias vezes. Como efeito colateral temos a capacidade de indicar a quantidade correta de cada medicação a ser comprada sendo que antes era totalmente empírico. A ideologia da Informática Médica é voltada para o custo-benefício e os Gestores deveriam investir pesado no assunto. 

A profissão do Médico de Família e Comunidade também poderia ser valorizada pela Informática Médica. O campo de trabalho atual se resume as equipes do PSF e ao ensino. A Informática Médica aplicada no PSF pode abrir portas com os profissionais trabalhando também em outros projetos como a Telemedicina, Sistemas de Apoio a Decisão, Gestão e Pesquisa. Toda profissão tem um grupo de 3-5% de profissionais que se destacam e a Informática Médica seria um meio de criar oportunidades.

Prontuário Pessoal de Saúde

5 de novembro de 2009

Fábio Castro

O desenvolvimento da Telemedicina é dividida em três fases. A primeira onda foi ligar pontos separados para a aplicação de telecirurgia invasiva. A segunda onda consiste em usar uma rede digital para consulta virtual incluindo diagnostico médico. A terceira onda, mas recente, consiste no empoderamento do paciente com conhecimento médico para atingir melhores resultados nos cuidados de saúde. Está terceira onda gerou o Personal Health Informatics (PHI).

Nos países desenvolvidos os médicos já citam que os pacientes têm acessado a internet para se informar sobre seus problemas de saúde com bons resultados. Cerca de 117 milhões de americanos pesquisam saúde na internet sendo 85% antes de ser consultado. Fora dos EUA este uso da internet cresce mais lentamente.

Quando a Medline foi aberta ao publico em geral os acessos subiram de 7 milhões em 1996 para 120 milhões em 1997. Foi estimado que a maioria era de não médicos. Esta atividade tende a balancear a relação com médico e leva até a conflitos como no caso dos cibercondríacos que podem desafiar os médicos com informações baseadas em evidências da internet. Os pacientes até imprimem paginas da internet para discutir com o médico.  

Prontuário Pessoal de Saúde no PSF

Uma das ferramentas do PHI é o Prontuário Pessoal de Saúde (Personal Health Record – PHR). Um PHR é uma fonte de informações em saúde necessárias para um paciente, disponível universalmente de forma eletrônica, com o objetivo de ajudar os pacientes a tomar decisões em saúde. O paciente é o proprietário e gerencia o PHR que também fica disponível para os serviços de saúde. O paciente determina quem tem direito de acessar o PHR. O PHR é separado do prontuário eletrônico e não o substitui legalmente (AHIMA, 2005).

A seguir serão mostrados como um Prontuário Pessoal de Saúde pode ser útil para as equipes e pacientes do PSF. As ferramentas estão disponíveis em vários modelos de Prontuário Pessoal de Saúde, não todos no mesmo Prontuário Pessoal de Saúde, e em alguns casos o exemplo foi adaptado para a realidade do PSF e já considerando novas possibilidades.

Um objetivo do Prontuário Pessoal de Saúde, como já citado na introdução, é melhorar o acesso a informação médica pelos pacientes com uma enciclopédia de saúde. Com a lista de problemas criado por um Prontuário Orientado por Problemas o paciente tem acesso as informações necessárias praa cada problema como descrição da doença, as medicações que usa, bulário das medicações, informações, cuidados, prevenção, etc. As informações sobre os problemas específicos do paciente ficam disponíveis automaticamente. A literatura médica está disponível principalmente em inglês e mesmo em português a linguagem técnica pode ser difícil de entender. Então a enciclopédia de saúde tem uma linguagem simplificada e ainda pode ser direcionada para os interesses das equipes do PSF.

O conhecimento enciclopédico pode estar disponível separadamente em Portais na web. O termo Portal é usado por ser dinâmico enquanto um site é estático. Podem ser Portais genéricos ou específicos para uma doença. O objetivo é diminuir o efeito colateral das informações disponíveis da web. É difícil saber a origem da informação, o usuário podem não ter meios para fazer julgamento, pode levar a diagnóstico errado, pode seguir conselhos errados, pode ser influenciado por interesses dos laboratórios farmacêuticos e a abundância de informação resulta em muito tempo gasto até encontrar as informações adequadas.

Os Portais podem agregar informações de várias fontes e deixar disponível para todos os usuários. De certa forma protege do caos da internet e direciona para objetivos já conhecidos. Alguns Portais são usados para promoção a saúde com tutoriais ensinando o paciente a parar de fumar e gerenciamento de peso para idosos. No PSF seria necessário certa integração. O médico pode receber informações no PEP que o paciente acessou alguns tutoriais e participar do processo.

Os links abaixo são exemplos de Portais com conhecimento enciclopédico:
Health Central
PlanetRx.com   (tem conteúdo comercial indicando como eram os Portais iniciais voltados mais para o e-commerce)
Health Smart  (conceito de Health Smart na visão do governo australiano)
Clinical Knowledge Summaries   (governo britânico)

A criação de um “SUStube” com vídeos seria a próxima evolução. Poderia ser na forma de informações sobre como usar medicação inalatória ou aplicar insulina.

Um Prontuário Pessoal de Saúde integrado com o Prontuário Eletrônico permite acessar informações do prontuário, exames laboratoriais, dados de vacinação e medicações. Para cada um dos exames ou medicações haveria uma explicação em linguagem simples, como já citado, como bulários e informações sobre doenças.

O Prontuário Pessoal de Saúde pode diminuir a barreira entre o médico e uma segunda opinião. No PSF o paciente está, de certa forma, obrigado a ser atendido por um único médico a não ser o caso de pacientes que consultam em equipes de cidades diferentes.

O Prontuário Pessoal de Saúde permite criar novas formas de comunicações entre os usuários e os serviços de saúde, principalmente os profissionais das equipes do PSF. Os novos meios de comunicações como e-mail, chat, MSN e Portais podem ser usados para marcação de consultas e tirar dúvidas. O paciente pode ver avisos da sua equipe do PSF informando sobre orientações para marcar consultas, agenda dos profissionais, avisos como férias, cursos onde haverá profissionais ausentes evitando que os pacientes procurem o serviço de saúde desnecessariamente.  

Uma consequência nas novas formas de comunicação, e acesso, é ser uma opção mais barata que ir ao médico. Seria mais usado por pacientes que moram longe do serviço ou com consultas de problemas simples e que não requerem uma consulta médica. Um paciente pode necessitar apenas de orientações sobre problemas simples como, por exemplo, o que fazer em caso de criança com constipação intestinal (dieta por exemplo). Se não resolver então seria orientada a procurar os serviços de saúde. A economia seria mais evidente no caso de consultas particulares ou convênios e no PSF seria mais para ganhar tempo para o paciente e para a equipe. Um efeito colateral é ser um novo meio para quem tem vergonha de ir ao médico e conseguir uma resposta de forma anônima.

O Prontuário Pessoal de Saúde pode ser usado para dar alertas online, avisos de serviços como a necessidade de uma nova consulta, vacinação, pegar resultado de exames e renovar medicação. O alerta pode ser iniciado pela equipe ou o próprio Prontuário Pessoal de Saúde identifica uma necessidade automaticamente. Essa ferramenta evitaria uma boa parte das consultas por  Síndrome de RIV (conjunto de sinais e sintomas que o paciente inventa para no final pedir para o médico renovar a receita de RIVotril – ou outra medicação).

O Prontuário Pessoal de Saúde deve ter ferramentas para criar novas oportunidades para o paciente de encontrar outros usuários e se integrar com a comunidade de apoio como chat do grupo de paciente e fóruns de discussão. Uma busca com o termo “Síndrome de Down” no Orkut irá mostrar várias comunidades a respeito onde o paciente pode encontrar apoio de outras pessoas com o mesmo problema (os familiares) e trocar experiências.

Não se aplica ao PSF, mas em outros países o Prontuário Pessoal de Saúde também é usado para controle de pagamento e checar contas. Outras questões relacionadas com o Prontuário Pessoal de Saúde é a interoperabilidade e portabilidade, e garantir a segurança e privacidade.

Interface do Prontuário Pessoal de Saúde

No PSF o Prontuário Pessoal de Saúde teria uma interface semelhante ao Prontuário Eletrônico. Os alertas e lembretes são ferramentas semelhantes as já disponíveis para os médicos. Já estar cadastrado com uma equipe do PSF facilita a maioria das ferramentas citadas. Um prontuário eletrônico baseado no POP (prontuário orientado para o problema) já seria um primeiro passo para a troca de informações com o sumário e listas de problemas, tabelas de exames e de medicação.

O MEDFUSION e o MyPHR são exemplos de PHR baseados na internet.

As Interfaces Gráficas abaixo são exemplos de PHR.        

phi1

phi2

Um prontuário eletrônico tem um módulo de agendamento onde o paciente encontra informações sobre como agendar consultas, e enviar mensagens para tirar dúvidas sobre os sintomas. É o local onde receberia alertas sobre consultas periódicas ou renovação de receita. Também receberia alertas do Formulário de Manutenção de Saúde em relação a idade ou patologias.

O equivalente da anamnese e exame físico seria a possibilidade do paciente poder entrar dados como queixas e dados que podem ser aferidos em casa como glicemia capilar e pressão arterial. Os dados serão depois visualizadas pela equipe, durante a consulta ou com alertas automáticos em caso de alterações.

Na ficha de prescrição o Prontuário Pessoal de Saúde lembra o paciente de tomar medicação, dá alerta de horários e informações sobre as medicações. Uma ferramenta já em uso é usar alerta por telefone ou mensagem por celular sobre a medicação. Para quem tem problemas de memória pode anotar quando tomou a medicação para não repetir.

Enquanto o médico usa o PEP para pedir exames laboratoriais o paciente pode visualizar os resultados e até anotar os resultados de exames realizados em outros serviços. Também pode anotar alergias, vacinas, cirurgias, internações e história familiar.

O Prontuário Pessoal de Saúde pode ajudar o paciente em todas as fases de uma consulta clínica. O primeiro passo é saber quando procurar o serviço de saúde. O Prontuário Pessoal de Saúde fornece informações sobre o funcionamento da equipe do PSF, dá alerta de consultas e retornos, mostra informações de saúde e indica os problemas mais frequentes da idade com o Formulário de Manutenção de Saúde.

Se um paciente pretende ir a uma equipe de PSF então o próximo passo é ter acesso. O Prontuário Pessoal de Saúde pode ajudar o acesso facilitando a marcação de consultas, evita visitas desnecessárias, diminui a fila, e fornece lembretes. Conseguindo uma consulta médica o próximo passo é facilitar o diagnóstico ou não conseguirá um tratamento. O Prontuário Pessoal de Saúde irá ajudar o médico dando informações quando o paciente está fora da equipe de saúde em um serviço com acesso a internet. O paciente entra com sua senha e o médico tem acesso a informações como lista de problemas, medicações e exames. As anotações sobre sintomas, dados vitais e uso correto (ou não) da medicação seria outro auxílio ao médico.

No tratamento o Prontuário Pessoal de Saúde pode ser mais interessante com o paciente tendo orientações em casa sobre suas patologias, alertas de horários de medicação e controle de uso de medicação. O simples fato de anunciar o resultado do tratamento pela internet já pode evitar uma consulta extra (e pode ser estruturado para criar estatísticas).

Os PHR apareceram na década de 90 de forma online e softwares. Nos EUA apenas 2% dos pacientes com PEP tinha um PHR em 2005. No PSF é previsível que uma pequena parcela dos usuários usaria os recursos citados, mas é um assunto que já poderia ser estudado e testado para futura implementação. Cerca de 25% da população brasileira tem acesso a internet, mas a maioria está concentrada nas classes mais altas. Os pacientes de classes mais baixas já têm acesso fácil a computadores com financiamentos, equipamentos usados, e acesso a internet grátis.

A acessibilidade ao PHI está relacionada com a disponibilidade de Portais, disponibilidade de computador, acesso a internet e conhecimento de informática básica. Os jovens são os maiores usuários sendo os principais alvos da implementação de um Prontuário Pessoal de Saúde e para auxiliar os outros moradores da casa.