Prevenção Quaternária


Fábio Castro

Os níveis clássicos de prevenção são a Prevenção Primordial, Prevenção Primária, Prevenção Secundaria e a Prevenção Terciária. Recentemente surgiu a Prevenção Quaternária que se define como a intervenção que evita ou atenua as consequências da atividade inerente ou excessiva do sistema de saúde. Trata de evitar os efeitos adversos frequentes da atividade médica e o excesso de cuidados médicos (1).

O objetivo da Prevenção Quaternária é evitar que a medicina seja uma causa de doença, quando em nome da prevenção ou tentativa de cura se inicia uma cadeia de diagnósticos ou terapias desnecessárias ou imprudentes que acabam produzindo muitas vezes um dano desnecessário (1).

A Prevenção Quaternária deve evitar excesso de intervenções médicas e heterogenia, detectar paciente com risco de “overmedicalisation”, sugerir alternativas, uso inadequado de medicação e análise de decisões clínicas. A Prevenção Quaternária permeia os outros níveis como excessos de medidas preventivas e diagnósticas em assintomáticos e doentes (2). Cuidados tanto curativos quanto preventivos, se excessivos, comportam-se como um fator de risco para saúde. Três situações típicas e altamente comuns são observadas com o excesso de rastreamentos, excesso e solicitação de exames complementares e abusos na medicalização de fatores de risco.

Na prevenção secundária, onde ocorre a ação curativa, o excessos de diagnósticos, com a rotulagem de quadros inexplicáveis ou não enquadráveis na nosografia biomédica, criando-se os pseudo-diagnósticos como, por exemplo, síndrome de fadiga crônica, fibromialgia, cefaléias inespecíficas e dor torácica não cardíaca, dentre outros, de que o mais amplo exemplo é o conceito de MUPS (Medically Unexplained Physical Symptoms) ou sintomas físicos não explicados pela medicina, que são situações em que há sintomas físicos sem causa orgânica definida.

Kloetzel fornece um bom exemplo sobre os cuidados a serem tomados e os perigos de um rastreamento mal fundamentado: supondo uma doença com prevalência de 0,5% na população (na média, cinco pessoas em cada mil apresentam a doença), admitamos que um teste para seu diagnóstico possua especificidade de 80%, o que é um valor favorável, e a sensibilidade seja 100%. Se este exame for realizado num rastreamento em mil pessoas, encontraremos cinco pessoas doentes misturadas com 199 pessoas sadias com testes positivos, vale dizer, 199 falso positivos. Cada doente vem acompanhado de aproximadamente 40 alarmes falsos; uma situação, convenhamos, constrangedora. Esse é o cotidiano, só que pouco percebido (2).

O ensino médico complica ainda mais pois é feito em hospitais onde predomina a doença enquanto no trabalho no Atenção Primária a Saúde (APS) predomina a saúde. O conhecimento médico também é feito no hospital e por especialistas que tendem a gerar exames em exagero se aplicado na APS (2).

Para atuar na Prevenção Quaternária o médico precisa de autonomia, conhecimento cientifico embasado, capacidade de comunicação, flexibilidade, e resolutividade. Muitas vezes se resume em “dar um tempo” ou “conduta expectante”, espera programada típicas do Médico de Família (MFC). Exige resistir aos modismos (consensos, protocolos, e LG sem fundamentação cientifica) (1).

A APS pode usar três ferramentas. Uma é a abordagem centrada na pessoa com o Médico de Família tentando criar um melhor entendimento das ansiedades e crenças do paciente. A Medicina Baseada em Evidência, principalmente com as Pacient Oriented Evidence that Matters – POEM, é uma ferramenta valiosa. Os cuidados na APS como longitudinalidade é outra ferramenta. A “watchful waiting” (“observação assistida”), ou demora permitida ajuda bastante. Cerca de 40% dos pacientes com um novo problema melhoram sem ter um diagnóstico específico. Com o tempo o quadro sintomático torna-se mais especifico e a probabilidade do pré-teste dar positivo aumenta. Quando encaminhados aos especialistas o quadro geralmente está definido ou a sintomatologia bem rica.

Informática Médica na Prevenção Quaternária

Vários posts do blog estão relacionados com a Prevenção Quaternária. A Informática Médica está no centro da Prevenção Quaternária podendo ser mais uma fonte de erros, se for mal aplicada, ou ser parte da solução se for bem aplicada.

O Registro Médico Orientado para o Problema (RMOP) fornece várias ferramentas que podem ser usadas para Prevenção Quaternária. A Lista de Problemas atua como um lembrete que pode auxiliar no processo diagnóstico, pedir exames e prescrição de medicamentos. O Formulário de Manutenção de Saúde pode ser usado para medidas preventivas adequadas se bem feito, mas também com o risco de ser mal utilizado se não for bem feito. A Tabela de Dados Laboratoriais evita que novos exames desnecessários sejam pedidos de forma repetitiva.

A Gestão do Conhecimento ajuda a criar e a usar a Medicina Baseada em Evidências. Se não for bem feita o Prontuário Eletrônico que usa as ferramentas de Gestão de Conhecimento acaba levando a excessos ao invés de ajudar.

Os Sistemas de Apoio a Decisão (clínicos) são um ótimo método para aplicar a Medicina Baseada em Evidências e auxiliar na prescrição de exames e medicamentos. Os lembretes e Alertas são formas simples de apoio a decisão que diminuem os erros médicos evitando prescrição de medicações inadequadas, (alergias) e prescrição excessiva de medicação e exames.

No post mostrando a importância da foto do paciente no Prontuário Eletrônico é um modo de evitar que a medicação correta seja dada para o paciente errado.

O Prontuário Pessoal Eletrônico pode ajudar o paciente a procurar o serviço de saúde na hora certa, a usar medicação, dar informações corretas e adequadas. A Telemedicina também pode ajudar com o paciente contatando os serviços de saúde por outros meios de comunicações e se orientar sobre o uso dos serviços de saúde.

A Informática Médica também pode ajudar a APS com ferramentas que auxiliam na Prevenção Quaternária. Um Prontuário Eletrônico com pouca burocracia deixa sobrar tempo para o médico dar atenção ao paciente e aplicar a medicina centrada no paciente. Ferramentas como os Sistemas de Apoio a Decisão (clínicos) podem estar preparados para indicar a “observação assistida” quando necessária.

A prescrição eletrônica (e-Prescribing) é outra ferramenta usada na Prevenção Quaternária e será

Bibliografia:

(1) Uso y abuso del poder médico para definir enfermedad y factor de riesgo, en relación con la prevención cuaternaria – Juan Gérvas / Mercedes Pérez Fernández – http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2484389

(2) Prevenção quaternária na atenção primária à saúde: uma necessidade do Sistema Único de Saúde – Armando Henrique Norman – Charles Dalcanale Tesser.  http://www.scielo.br/pdf/csp/v25n9/15.pdf


Uma resposta to “Prevenção Quaternária”

  1. Dr Paulo C B Freire Says:

    Sou médico há 25 anos e um dos problemas que os médicos sempre têm é em relação aos medicamentos. Atualmente temos mais de 11 mil apresentações de produtos, que torna a tarefa de prescrever um tormento para médicos e pacientes. Para os médicos é difícil lembrar dos nomes de produtos, suas apresentações e complicações, para os pacientes é difícil entender a letra do médico e entender a prescrição. Em estudo recente, 10% das receitas contém erros, e mais de 40% dos pacientes não entendeu o que foi prescrito e orientado.

    Para este problema, médicos formados na UNIFESP e USP desenvolveram um Portal de Serviços Médicos chamado PORTAL SAÚDE DIRETA (http://www.saudedireta.com.br). Este portal tem um Prontuário Eletrônico de Pacientes, de uso livre e gratuito para os médicos. Nele o médico encontrará poderosas ferramentas prescricionais, como um completo banco de dados de medicamentos, uma ferramenta de análise automática de interações de medicamentos on line, em português, que funciona ato da prescrição, e ainda a possibilidade de imprimir as receitas. O Portal é totalmente web, gratuito, rápido e seguro.

    Os médicos agora têm a disposição este serviço web, que pode ser acessado de qualquer lugar do planeta, por qualquer dispositivo fixo ou móvel com conexão à internet. Se o médico prescrever um medicamento para um paciente idoso, e este estiver usando vários medicamentos anteriormente, agora é possível detectar imediatamente qualquer interação medicamentosas entre as 155 mil possíveis que estão no Banco de Dados. É uma imensa segurança para os médicos e pacientes. Reações Adversas a Medicamentosas matam mais de 100 mil pacientes por ano nos USA, pacientes internados em hospitais, e que são monitorados por sistemas semelhantes. São mais de 700 mil casos nos USA, tornando-se a quarta maior causa de morte! No Brasil os dados estatísticos são desconhecidos ou incompletos, e para piorar o brasileiro adora auto-medicação.

    Solicito a colaboração para divulgar para os colegas que agora existe uma saída para este problema, e que os médicos devem usá-la, para o benefício de todos.

    Atenciosamente

    Paulo Freire
    Médico Coordenador do Portal Saúde Direta

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