Edição de Texto com Dados Estruturados

Fábio Castro

Em uma pesquisa sobre o Prontuário Eletrônico implantado na Prefeitura de Belo Horizonte, os profissionais citam que “com relação ao tempo de atendimento gasto com cada paciente, os profissionais, em sua maioria, afirmaram que gastam mais tempo com o atendimento de um paciente do que quando utilizavam o prontuário em papel, na medida em que é necessário registrar todo o atendimento no computador a partir dos passos definidos pelo sistema. Alguns disseram que foi uma dificuldade inicial, que hoje já estão mais adaptados e conseguiram melhorar esse tempo. Outros continuam achando que o tempo ficou insuficiente para o atendimento informatizado e disseram que tiveram que adaptar o número de pacientes atendidos ao horário de trabalho” (1).

Na mesma pesquisa todos os farmacêuticos disseram que o tempo de atendimento melhorou pois a grande maioria das receitas criadas com informações estruturadas já estavam com os dados registrados no módulo da farmácia. O profissional na dispensação da medicação só precisava clicar em “dispensado” e pronto. Com receitas manuais o profissional responsável pela dispensação tem que entrar os dados, o que é um processo relativamente demorado. O mesmo aconteceu com o pessoal do laboratório que só precisava clicar em “coletado” e a parte burocrática já estava pronta. O programa segue o conceito de “do once and share”.

Todos os profissionais reconheceram uma melhora na legibilidade dos documentos impressos como receitas e pedidos de exames.

Do ponto de vista técnico os dados médicos podem ser divididos em estruturado e não estruturado. A documentação narrativa costuma ser encontrada com mais frequência que o texto estruturado. Um texto estruturado pode ter suas informações usadas depois por outras ferramentas e módulos como mostrado anteriormente. Um exemplo é o Sistema de Apoio a Decisão evitando-se a repetição de entrada de dados clínicos. Outro exemplo foi citado acima como na prescrição com o pessoal da farmácia não necessitando digitar novamente os dados por já estarem disponíveis.

A Interface Gráfica Abaixo é de um sistema de entrada de dados estruturados para Pediatras junto com um Sistema de Apoio a Decisão. O médico só precisa clicar nas opções para o software fornecer a classificação final. Depois de escolhido um problema genérico o profissional tem que escolher quais sintomas daquele problema o paciente tem ou não. A próxima parte poderá ser uma classificação da gravidade, risco ou diagnóstico (clique na imagem para aumentar de tamanho).

O CPOE (Computerized Physician Order Entry) é muito usado na prescrição eletrônica junto com os Sistemas de Apoio a Decisão, para diminuir os erros médicos (Prevenção Quaternária). Os dados da prescrição criada ficam disponíveis automaticamente para o prontuário enquanto no prontuário manual tem que ser repetido. Os mesmos dados podem ser usados para criar, de forma automática, os alertas, lembretes, sumários, tabelas e diagramas. O mesmo conceito pode ser usado em outros módulos do prontuário eletrônico, desde a anamnese até a ficha de produção/dados administrativos.

Um exemplo prático da minha experiência diária é a ficha de notificação da Dengue. A primeira pergunta que o software faz é se o paciente está grávido ou não. A pergunta tem que ser respondida até para pacientes masculinos. O software poderia responder automaticamente caso o campo sobre “sexo” já estivesse preenchido antes de forma estruturada, ou pela idade no caso de mulher, ou até por problemas indicados (histerectomia). Os campos sobre sintomas são preenchidos apenas uma vez na anamnese e exame físico estruturado.

Existe tecnologia para interpretar textos para que seja inteligível para a máquina como as técnicas de Natural Language Processing (NLP), mas ainda é uma técnica pouco confiável.

Todos os módulos de um Prontuário Eletrônico devem ter, preferencialmente, a opção de entrada de dados com texto estruturado, edição livre e modelos.

A entrada de dados estruturados começa com o cadastro do paciente na Equipe de Saúde da Família. O Cartão Nacional de Saúde do Ministério da Saúde tem dados estruturados já padronizados em relação aos dados Demográficos e a maior parte dos dados Sócio-econômicos. Será um padrão único para permitir a troca de informações entre pacientes e sistemas de prontuário eletrônico diferentes.

Para ficar mais rápido, a anamnese pode se iniciar com Enfermeira atendendo primeiro o paciente. O paciente cita o problema e a enfermeira escolhe uma anamnese estruturada para aquele problema preenchendo os campos inicialmente. Os dados estruturados podem servir para determinar a gravidade do quadro com um Sistema de Apoio a Decisão.

No atendimento do médico, a anamnese é mais completa, com o profissional adicionando mais dados clínicos e mais detalhados. O objetivo é economizar tempo não tendo que clicar novamente nos dados que será usado para se criar uma anamnese escrita dos dados estruturados e assim economizar tempo. Por exemplo, começa com dor de cabeça para o paciente, vira cefaléia para a enfermeira que começa a detalhar a anamnese, e o médico adiciona duração, intensidade, localização, agravantes, outros sintomas, medicações, diagnóstico diferencial, exame físico, etc.

A entrada de dados pode começar antes da consulta se iniciar e até mesmo antes do paciente chegar ao Centro de Saúde com um formulário pré-definido para lançamento de dados clínicos. Eu me lembro de uma ocasião, durante exame médico no Detran, antes da consulta, o médico me deu uma ficha de anamnese para preencher que era dado para todos os pacientes. Era um exemplo de entrada de dados estruturados manual. Dependendo das respostas escritas o médico não precisava perguntar nada depois. Apenas conferia as respostas, ou complementar onde tinha dúvidas ou os campos com alterações. O profissional ganhou tempo nas perguntas e na no preenchimento dos dados.

A Interface Gráfica Abaixo exemplifica o exemplo acima com um modelo de anamnese onde o médico só digita um “x” nos campos que interessam. Este tipo de modelo pode ser usado também no Exame Físico (clique na imagem para aumentar de tamanho).

Esta entrada de dados podia estar disponível para os pacientes já em casa com o Prontuário Pessoal de Saúde. Um paciente com uma queixa procura esta queixa de um banco de palavras, preenche o formulário se estiver disponível, ou pergunta a equipe por e-mail ou chat que envia o questionário apropriado. Durante a consulta médica seria possível usar as queixas já preenchidas com o médico mudando apenas o necessário e adicionando detalhes.

Chegando ao Centro de Saúde o paciente poderá ser atendido por outros profissionais antes de ser encaminhado ao médico sendo outra oportunidade para entrar dados estruturados, ou adicionar mais dados aos já preenchidos pelo paciente em casa. As enfermeiras devem resolver 30% dos problemas da equipe e pode iniciar digitando ou preenchendo parte da anamnese. O médico só confere e/ou confirma os dados.

A História Pregressa e História Familiar são ideais para o uso de campos estruturados por serem preenchidos poucas vezes e serem necessários para outros módulos.

A Interface Gráfica Abaixo é um bom exemplo de História Pregressa estruturada codificando as doenças com o CID (clique na imagem para aumentar de tamanho).

Os campos de Dados Vitais podem ser preenchidos já na pré-consulta pela enfermagem. Alguns dados não precisarão ser revistos pelo médico como a glicemia capilar.

Os campos de diagnóstico geralmente são codificados com o CID. Na Atenção Primária é preconizado o ICPC2. Os códigos podem ser completados com dados não estruturados como campos para comentários.

Bibliografia

1 – O Prontuário Eletrônico do Paciente como Ferramenta de Gestão do Conhecimento na Área de Saúde: Um estudo de caso na Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. Alice Diniz Mourão