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Gestão da Clínica no POP

29 de novembro de 2010

Fábio Castro

O Governo de Minas Gerais vem tentando implantar um Prontuário Eletrônico em todo o Estado desde 2009. O objetivo principal é implantar o sistema o mais rápido possível, com melhorias sendo aplicadas após a implantação.

A Secretaria de Saúde do Estado de Minas Gerais também vem investindo em capacitação profissional das Equipes da Saúde da Família. Entre eles está o PDAPS – Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde. Na última aula foram abordados temas relacionados com a Gestão da Clínica como o Gerenciamento de Risco e as ferramentas para efetividade clinica (Diretrizes, Linhas de Cuidado, Gerenciamento de Doenças e Gerenciamento de Caso).

Uma questão a ser considerada é se os requisitos da licitação consideram o que está sendo abordado nas aulas do PDAPS. Em alguns arquivos sobre a licitação disponíveis na internet é possível acessar algumas informações. O Registro Clínico vale 713 pontos de 1381 possíveis, mas sem muitos detalhes. Outros itens incluem Ciclos de Vida, Instrumentos de Abordagem Familiar e Atenção à Demanda Espontânea. Senti a falta de especificar o Registro Médico Orientado para o Paciente, com a lista de problemas e SOAP. Não é obrigatório, mas é considerado altamente recomendado para a APS.

No PDAPS é recomendado que o tempo de  trabalho da equipe do PSF seja dividido em 50% para crônicos, 38% para o atendimento de casos agudos, 10% para educação continuada e 1-2% para trabalhos administrativos. O POP é a ferramenta ideal para acompanhar condições crônicas e parece ser ótimo para usar as ferramentas de Gestão da Clínica citadas anteriormente.

Considerando o numero de ações, objetivos e subobjetivos, e transição de telas para completar uma tarefa em um software (cognitive walktrough), o POP permite diminuir este trabalho, durante o acompanhamento de pacientes crônicos, deixando mais fluido o uso do computador durante o atendimento.

Os pacientes crônicos com patologias múltiplas são o foco principal da APS. Interessa para os gestores por ser onde se concentra a maioria dos gastos com internação. Na interface abaixo o paciente tem várias patologias crônicas (clique na imagem para aumentar de tamanho).

A vantagem do RMOP (ou POP – Prontuário Orientado para o Paciente) é servir como filtro para várias ferramentas no Prontuário Eletrônico. Um paciente com as patologias múltiplas costuma ser uma bela dor de cabeça para o médico (e outros profissionais). O POP começa a ajudar mostrando as diretrizes clínicas adequadas para o problema. No caso de patologias múltiplas poderia ser uma diretriz ou linha-guia considerando todas ao mesmo tempo. Geralmente são doenças abordadas pelas diretrizes separadamente.

A diretrizes poderia ser até mais específica considerando a idade (idoso frágil, por exemplo), o clico de vida, ou problemas específicos como falta de cuidador e insuficiência familiar. O primeiro passo é escolher um problema para ser o Problema Índice para os outros problemas. Na Interface abaixo foi escolhido Hipertensão Arterial. Alguns problemas não são precisam ser considerados na diretriz como problema principal como dislipidemia, obesidade e tabagismo. O objetivo é evitar um número muito grande de diretrizes múltiplas.(clique na imagem para aumentar de tamanho).

Durante a prescrição, filtrada pelo POP, seria possível auxiliar o Gerenciamento de Risco pois a prescrição poderia ser apoiada por Diretrizes com Nível de Evidência e Recomendação, além de orientações como “condutas a evitar”, “não faça isso”, “erros comuns” e “armadilhas”. É onde se encontra a maioria dos problemas (pelo menos é onde eu costumo conferir no material de consulta que eu tenho disponível). Segundo a bibliografia do PDAPS, 1 em cada 300 pacientes sofre algum dano como diagnóstico tardio, prescrições potencialmente danosas (3-5%), infecções e erros de comunicações. No caso de pacientes idosos com patologias múltiplas o problema é ainda mais comum. O Geriatra é praticamente um especialista em evitar estes problemas.

O filtro do POP também será útil para a coleta de dados estatísticos. No Prontuário Eletrônico que eu uso atualmente, ao atender um paciente com Hipertensão e Diabetes, eu tenho que entrar no protocolo de Hipertensão, sair do prontuário, e entrar novamente no de Diabetes para que os dados estatísticos considerem os dois protocolos. No caso do paciente citado os dados estatísticos seriam contatos automaticamente de todas as doenças, com protocolo usado e CID/ICPC, assim que seja realizada uma evolução no SOAP do Problema Índice. Os códigos do CID/ICPC só serão preenchidos uma única vez a não ser em caso de mudança. São estes pequenos detalhes, para ganhar tempo e facilitar o trabalho do médico, com menos burocracia, que leva a uma boa aceitação de um software.

Na interface abaixo o problema “doença renal crônica” está mostrando apenas os exames laboratórios relacionados com esta patologia (coloquei apenas alguns). No caso a evolução só deste problema está configurando os dados que serão considerados também pelo Problema Índice. São praticamente os mesmos exames pedidos pelos outros problemas por estarem inter relacionados. A tela não fica “poluída” com exames não relacionados com o problema (clique na imagem para aumentar de tamanho).

A Gestão Clínica considera a efetividade clinica como o uso eficiente da informação, avaliação do desempenho e o desenvolvimento profissional contínuo. O POP também pode gerar filtros para estas questões. Se o software detecta que o profissional está usando as diretrizes disponíveis na maioria dos atendimentos então deve estar trabalhando corretamente. Se alguns dados clínicos que podem ser medidos pelo software dos meus pacientes estão melhorando continuamente, como a Pressão Arterial e Hemoglobina Glicada, ou estão dentro de um padrão esperando então também deve estar trabalhando corretamente. Se o profissional está sempre consultando as diretrizes clínicas disponíveis então também está estudando durante o trabalho o que é um momento de reflexão a ser considerado.

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Problema Índice no POP

16 de novembro de 2010

Fábio Castro

Os profissionais de saúde gastam boa parte do seu tempo em atividades relacionadas com gerenciamento de informações seja coletando e gravando dados dos pacientes, consultando colegas, lendo literatura cientifica, planejando procedimentos diagnósticos e estratégias de cuidados, interpretando resultados de exames, ou fazendo pesquisas relacionadas com os problemas dos seus pacientes. Qualquer ferramenta que ajude a agilizar a entrada e acesso aos dados é de grande utilidade.

Existem variações do Registro Médico Orientado para o Problema (RMOP), também chamado de POP (Prontuário Orientado para o Problema), que permitem trabalhar com patologias múltiplas. A Interface Gráfica abaixo é de um prontuário eletrônico que usa o POP com uma lista de problemas no lado esquerdo da tela (clique na imagem para aumentar de tamanho).

Como no prontuário escrito, cada problema se refere a uma pasta do prontuário em papel do RMOP. O prontuário em papel também inclui o prontuário de cada membro da família. Dentro de cada pasta do paciente existem vários compartimentos separando os problemas. Abas laterais indicam o nome dos pacientes, os problemas e até outros formulários do POP.

O Prontuário Eletrônico acima imita esta organização de pastas com várias vantagens. Uma é não ter limitação de espaço. Por exemplo, todas as pessoas de um orfanato podem ser consideradas como uma única família no prontuário eletrônico o que seria impossível com um prontuário escrito no sentido de guardar informações. O número de problemas também não tem a limitação física do prontuário escrito.

As abas superiores imitam os formulários escritos de prescrição, exames, atestados, ficha de produção e encaminhamento do prontuário em papel. No preenchimento eletrônico não é necessário repetir dados como a data e nome do paciente. O que foi feito é passado automaticamente para o espaço próprio no SOAP.

Além da facilidade de entrar dados rapidamente e recuperar os dados em vários formatos, o Prontuário Eletrônico usando o POP permite outras melhorias. Na interface anterior o problema “ASMA” foi dividido em mais dois problemas (crise asmática e atendimento de rotina) tornando o problema “Asma” um problema índice para outros problemas. O objetivo é servir como filtro para outras ferramentas.

Na ficha de produção é possível colocar automaticamente o CID para ASMA automaticamente se o problema for evoluído na pasta raiz. É possível ser ainda mais específico no atendimento de crise e/ou controle. Os dados estatísticos ficarão ainda mais detalhados vistos que se o profissional estiver trabalhando corretamente o atendimento de crise asmática tende a diminuir, seja para cada paciente ou todos os pacientes. O profissional nem precisa preencher dados adicionais para criar estas estatísticas pois o POP é centrado na tarefa, sem enfatizar dados administrativos e sim facilitar a comunicação clinica.

Se eu evoluo na “crise” vou ter outras vantagens na hora de prescrever pois serve como filtro para as medicações de crise asmática. Se eu tenho alguma dúvida em relação a Asma eu clico em uma ferramenta de consulta e aparece já filtrado as diretrizes sobre crise asmática.

No próximo post vou falar do assunto para o caso de pacientes crônicos onde será mais visível a importância do POP para o profissional da APS.