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Test Drive do Alert – Parte 4 – Apoio a Decisão

17 de fevereiro de 2011

Fábio Castro

O Prontuário Eletrônico não é apenas uma versão eletrônica do prontuário em papel pois pode ter ferramentas adicionais e ligação de dados. Um dos componentes são os Sistemas de Apoio a Decisão Clínico (SAD), ou CDSS (Clinical Decision-Support Systems).

A prática da medicina é basicamente a tomada de decisão e todos os softwares médicos são, de certa forma, voltados para apoiar o médico na tomada de decisão. Pode ser de vários tipos como lembrar as observações médicas, informar outros profissionais, obter conhecimento, monitorar o desempenho e justificar intervenções. Os alertas e lembretes são outro tipo de SAD. O Alert tem várias ferramentas de Apoio a Decisão ou que podem ser classificadas como SAD.

Prontuário Centrado na Tarefa

A maioria dos prontuários eletrônicos, como o no papel, são orientados para o tempo com os dados sendo adicionados em ordem cronológica. Já um prontuário orientado para a tarefa (Task-Oriented Record) dá ênfase a tarefas durante o atendimento. O Alert tem várias ferramentas de um prontuário orientado para o tempo.

Uma ferramenta simples é o “Viewer”. O Viewer foi dividido em quatro partes. A primeira mostra o Estado do Episódio com um checklist do que já foi feito na consulta. A segunda são as ferramentas como agenda, calculadoras, e outros. A terceira são as decisões clinicas mostrando os protocolos, receitas, exames etc. O quarto é Workflow ou as tarefas pedidas como exames, medicações e procedimentos (Clique nas imagens para aumentar de tamanho).


O Viewer tem a opção de mostrar as tarefas realizadas durante o atendimento, incompletas ou que ainda faltam como na primeira opção (Estado do Episódio).

Antes de entrar na parte clínica do Alert é possível acionar a opção “Lista de Tarefas” mostrando várias tarefas a serem realizadas. Acionando o módulo aparece o nome dos pacientes, com a foto, e o que as tarefas marcadas. Geralmente pode ser do tipo terapêutica, procedimentos, exames clínicos ou imagem, curativos e outros serviços relacionados com um serviço hospitalar.

Guidelines

Na opção Guidelines é possível ativar Guidelines para o paciente. Se o paciente não tem nenhuma ativada o Alert mostra as disponíveis. Escolhendo uma Guideline aparece uma lista de tarefas recomendadas para aquele problema, por exemplo, os exames clínicos recomendados para a diabetes. As Guidelines disponíveis são de quatro tipos: Gestão, Prevenção, Rastreamento e Tratamento.

Protocolos

Os protocolos disponíveis pelo Alert são do tipo fluxograma. O usuário pode criar seus próprios protocolos podendo incluir tarefas, questões, avisos, instruções, protocolos e conectores. O fluxograma não usa símbolos da computação usados em fluxograma o que facilita o entendimento.

Aparentemente são fáceis de criar bastando arrastar os elementos novos para o local adequado. No caso dos avisos apenas é preciso apena indicar que o aviso foi lido. O texto de instrução indica procedimentos ou ações necessárias. Podem ser ignorados ou indicar que foi concluído. Nas caixas de “questão” é preciso tomar uma decisão, geralmente tendo uma bifurcação que são a resposta da questão. A tarefa é o que será feito podendo ser de vários tipos. Se for escolhido a opção “executar” em alguma tarefa do algoritmo a tela muda para o modulo onde será executado a tarefa como a prescrição de uma medicação ou pedido de exame. O conector interliga dois elementos bastando clicar em um e soltar no destino.

A interface abaixo mostra um protocolo disponível ainda em teste e por isso bem incompleto. É possível aumentar ou diminuir o fluxograma de tamanho com a ferramenta de zoom.

Eu costumo usar algoritmos no caso de problemas complicados. O algoritmo abaixo é um que eu usei algumas vezes. Nas duas últimas vezes os pacientes não voltaram para novas avaliações pois os sintomas desapareceram o que é comum na APS (diabetes insipitus é realmente raro). Estes algoritmos são encontrados com frequencia em livros de medicina. Os mais complexos e os pouco usados são ideais para serem integrados no Prontuário Eletrônico por serem difíceis de decorar.

O uso dos protocolos não é obrigatório, usando se quiser ou se for necessário. O médico nem é obrigado a seguir os conselhos ou todo o algoritmo. Na maioria das situações nem é necessário sendo até simplista, mas quando é necessário é de muito valor.

É comum encontrar estes algoritmos pregados na parede e/ou porta do consultório do SUS. Não dá nem para usar devido a distância. Com o computador possível disponibilizar centenas de algoritmos, vários para cada doença (diagnóstico, classificação, tratamentos etc) e com informações adicionais se necessário. Lembro de um sobre Erucismo que não mostrava as imagens das lagartas o que já me fez falta. Os algoritmos também servem para nova aquisição de conhecimento. Se for usado com frequência acaba sendo decorado, podendo ser até considerado uma nova forma de aprendizado durante o trabalho.

Planos de Cuidados

Além dos Protocolos e Guidelines o Alert disponibiliza a opção de criar Planos de Cuidados. Podem ser do tipo Gestão, Prevenção, Rastreamento e Tratamento. O profissional pode indicar a data de inicio, fim, patologia, responsável, objetivos e fazer anotações. Depois são criadas tarefas como exames clínicos, encaminhamentos, e medicações. Como exemplo pode-se criar rotinas para pedir exames de rotina como a Mamografia, Lipidograma, Glicemia etc.

Test Drive do Alert – Parte 1

Test Drive do Alert – Parte 2

Test Drive do Alert – Parte 3

Bibliografia

The 5-Minute Clinical Consult 2008 – 16th Ed.

Biomedical Informatics – Computer Applications in Health Care and Biomedicine – Cap 20 – Clinical Decision-Support Systems- Edward H. Shortliffe – 2006

Test Drive do Alert – Parte 3 – Entrada de Dados

7 de fevereiro de 2011

Fábio Castro

O segundo ícone na barra de ferramenta superior é o Histórico. Clicando no ícone aparece uma barra de ferramentas a esquerda com opções para visualização e entrada de vários tipos de dados. A tela está padronizada para mostrar inicialmente um Resumo dos contatos com o serviço, Lista de Problemas, Alertas, Lista de Exames e Medicações de uso crônico.

Os contatos podem ser vistos na forma de linha do tempo com a opção de visualização por ano, mês, semanas e dias. Os contatos planejados mostram as consultas marcadas e exames clínicos a serem realizados.

No painel de ferramentas a esquerda é possível visualizar os mesmos itens das ferramentas disponíveis no SOAP de forma mais detalhada e entrar novos dados. O próximo item são os dados de Antecedentes e Alergias. Na barra de ferramentas inferior tem um símbolo para entrar os dados. A interface abaixo mostra o símbolo colado na tela, marcado em azul, que aparece depois da escolha.

A opção “Antecedentes” abre uma nova barra de ferramentas a esquerda com mais itens. As ferramentas de entrada de dados vitais e diagramas corporais já foram comentados no SOAP. Na opção Hábitos é possível entrar dados estruturados e não estruturados sobre os vícios do paciente e sua História Pregressa. Se o Alert tivesse uma lista de problemas sempre visível estes dados poderiam ser mostrados como problemas inativos.

O paciente que visualizei não tinha nenhum diagnóstico na opção Diagnósticos Anteriores. Imagino que se o dado vier do módulo de “Problemas” irá acontecer uma repetição de diagnósticos como Asma, Hipertensão etc, com a tela ficando difícil de ver. Seria mais simples colocar o diagnóstico uma vez só e indicar na planilha a data dos novos encontros sobre este problema.

Nos Instrumentos de Avaliação existe a opção de usar instrumentos de avaliação de risco. Pode ser avaliação de risco para Hipertensão e Diabetes e Avaliação Funcional como Escala de Breden, Morsee Karnofsky (era o que estava disponível). Boa parte das doenças tem uma classificação de risco e o SOAP por problemas poderia ser uma ótima opção para criar um filtro para classificação.

As funções relacionadas com a Gestação e Desenvolvimento Infantil parecem fora do contexto pois abri o prontuário de um homem adulto. São módulos que deveriam estar desabilitados a não ser que os dados de desenvolvimento infantil do paciente tenham sido preenchidos 20 anos atrás ou estejam disponíveis para serem entrados no momento atual.

A ferramenta “Histórico” me parece confusa. São dados que poderiam estar sendo entrados na consulta atual. Por exemplo, o tabagismo é um problema que deve ser avaliado na APS. Os dados poderiam estar sendo entrados no SOAP e não só nos antecedentes que serviria mais para descrever um ex tabagista. O mesmo serve para as alergias. O médico poderia estar descrevendo um episódio de alergia recente e não um episódio anterior. Então o programa deveria deixar claro que estou entrando a data de problema antigo.

O Alert tem muitas ferramentas para a equipe de Enfermagem. Com não é a minha área eu não dei muita atenção. O módulo de Vacina parece ser bem útil.

Lista de Problemas

A tela de Problemas disponibiliza várias tabelas e codificações. A mais conhecida é o CID 10 e a preconizada para a APS é o CIAP2. Escolhendo um código fica disponível as subcategorias. Eu uso um arquivo para pesquisa do CID que tem opção de procurar por letras (A, B, C etc), separando cada especialidade, e depois por número. A ferramenta ficaria ainda mais interessante com um filtro para os códigos do CID mais usados na APS. O programa poderia até perceber as letras mais usadas pelo especialidade do profissional e a deixar como default. Um obstetra usa muito a letra Z de 30 a 39. Então aparece a letra, depois os primeiros números. Basta clicar para aparecer o terceiro número. A descrição da Wikipédia está bem prática

A codificação do CIAP é fácil de introduzir. O CIAP se baseia no fato de apenas 30 diagnósticos representarem 50% dos atendimentos em APS. São algumas centenas para cobrir a maior parte das doenças e são doenças com prevalência maior que 1/1000 na população. São doenças comuns que podem ser tratadas na APS. Para o resto é usado o CID.

Tentei procurar e não achei uma opção de “repetir diagnóstico”. Serviria para indicar que é um novo Encontro ou Episódio. É uma forma simples de entrar um código sem ter que fazer busca sendo muito usado em atendimento de doenças crônicas.

CID 10 na Wikipedia  http://pt.wikipedia.org/wiki/Anexo:Lista_de_códigos_da_CID-10)

Test Drive do Alert – Parte 1

Test Drive do Alert – Parte 2