Archive for the ‘Continuidade do Cuidado’ Category

Informatização do Registro Clínico Essencial para a Atenção Primária a Saúde: Um Instrumento de Apoio as Equipes da Estratégia da Saúde da Família.

26 de outubro de 2011

Fábio Castro

O título é uma tese de Mestrado do Dr. Angelmar Roman. Está disponível AQUI.

Roman testou um protótipo funcional de um Prontuário Eletrônico voltado para a Atenção Primária. Na tese foi mostrado que um Prontuário Eletrônico ligado a um Sistema de Apoio a Decisão (SAD) pode diminuir os gastos com saúde em cerca de 40%. O SAD usado era uma linha-guia resumida indicando a melhor conduta para doenças cardiovasculares.

O Prontuário Eletrônico usado era baseado no SOAP com cada problema sendo evoluído de forma separado. A abordagem usada foi usar campos codificados em cada divisão do SOAP. O objetivo, segundo o autor, é evitar que informações de problemas crônicos fiquem perdidas no meio de problemas comuns. Citou como exemplo uma glicemia de um diabético que fica no meio de uma evolução de um problema agudo como um resfriado. Com a codificação e a separação dos problemas é possível resgatar facilmente os dados de um problema de cada vez.

A interface abaixo é o SOAP do Prontuário Eletrônico usado com os problemas codificados e os dados clínicos do lado.

O objetivo da abordagem usada é apoiar a coordenação do cuidado que segundo o autor “é a organização sistemática das informações da saúde do paciente, formando um todo histórico e coerente para formação da imagem clínica da pessoa sob cuidado. Essa imagem clínica é que vai subsidiar a tomada de decisão para cada queixa. A essência da coordenação é a disponibilidade de informações a respeito de problemas e serviços anteriores e o reconhecimento daquela informação, na medida em que está relacionada as necessidades para o presente atendimento. É, portanto, uma questão de gestão clínica, que dá base par tornar concreta a integralidade e a longitudinalidade”.

Compartimentalizando as informações de um problema também facilita a criação de um sistema de informação para o individuo. O sistema de informação usado atualmente na APS, o SIAB, foi criado para auxiliar o gestor sendo pensado na população e não no indivíduo.

Além de mapear os agravos de uma população passa a ser possível sistematizar para ter controle do resultado. Roman usou uma classificação de risco cardiovascular pois a meta do tratamento pode variar de um paciente para outro.

Roman divide os indicadores em indicador de processo e de resultado. Um indicador de processo mostra se o médico seguiu um protocolo como pedir os exames recomendados. Um indicador de resultado indicaria se os exames estavam dentro do valor ideal. O objetivo é evitar, por exemplo, usar dados sobre mortalidade para saber se o trabalho está indo bem.

O Prontuário Eletrônico não era um modelo completo. Não tinha modulo de agendamento, prescrição de receitas, exames etc. Mas era possível cadastrar pacientes, criar uma lista de problemas, criar um genograma e usava o CIAP2 para codificar as doenças além de estratificar o risco cardiovascular. Uma linha-guia era disponibilizada para o problema.

Na conclusão é citado que a aderência e a execução cuidadosa de recomendações de uma linha-guia seria mais importante que a forma como são elaboradas.

A interface abaixo é uma lista de tarefas criada para o problema cardiovascular. Os dados são divididos em tarefas com cores indicando se foram completados ou não. Nunca vi um Prontuário Orientado por Tarefa e acho que é um bom exemplo.

A Interface abaixo é da linha-guia integrada no programa.

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SUS BOOK – Prontuário Pessoal de Saúde

23 de março de 2011

Fábio Castro

O paciente é um dos recursos de saúde menos usados pelo sistema de saúde. Um paciente gasta apenas algumas horas por ano com o médico, mas gasta o dia inteiro, durante todo o ano, cuidando de si, seja tomando medicações, seguindo orientações, se alimentando corretamente (ou não), dormindo adequadamente, fazendo atividade física, controlando vícios etc. A participação do paciente está sempre presente na forma de tomada decisão, autocuidados e práticas colaborativas. Uma ferramenta de Informática Médica para apoiar o paciente a cuidar da sua própria saúde é o Prontuário Pessoal de Saúde.

Interface de um Prontuário Pessoal de Saúde do SUS

A interface mostrada abaixo é um exemplo de como seria um Prontuário Pessoal de Saúde do público. Foi chamado de SUSbook por ter ser uma cópia do Facebook (Clique na imagem para aumentar de tamanho).

Um Prontuário Pessoal de Saúde inicia com o paciente se cadastrando (editar meu perfil). O paciente indica seus dados demográficos. Depois de entrar os dados do seu endereço é possível saber qual é a sua nova equipe do Programa de Saúde da Família (PSF). Se o paciente estiver mudando de endereço poderá saber qual será a sua nova equipe do PSF. Os números em vermelhos é uma indicação da legenda abaixo.

1 – Na opção “minha equipe” estaria disponíveis o endereço onde a equipe atua, os profissionais da equipe (com foto) e dados sobre o funcionamento da equipe (agendamento, acolhimento, horários, serviços disponíveis etc). Pode saber pela foto quem será seu ACS que irá visitá-lo.

2 – Na opção “meus problemas de saúde” a lista de problemas pode ser criada pelo médico ou algum profissional de saúde. Preferivelmente deveria ser criada pelo prontuário eletrônico ou corre o risco de duplicar trabalhos e por isso ser até evitado. O paciente também teria como adicionar problemas de forma não estruturada ou estruturada (vícios, por exemplo). Os médicos dos serviços de urgência poderiam ter acesso fácil a estes módulos com senha especial.

Cada problema pode ser seguido de várias ferramentas para auxiliar o paciente a se autocuidar. As ferramentas estariam relacionadas com a educação do paciente como textos, fotos e vídeos.

3 – Na opção “meus medicamentos” ficam relacionados as medicações em uso pelo paciente ou que já foram usadas. Pode incluir alergias e efeitos colaterais. Dados de bulário e dicas para uso podem estar disponíveis. Novamente é uma lista de interesse para os serviços de urgência.

Dados mostrados em forma de gráfico, tabelas ou listas podem mudar muito estratégia de tomada de decisão do paciente. A prescrição de medicação é difícil para o paciente ler. Então o Prontuário Pessoal de Saúde pode mostrar as medicações de outra forma na tela em um formato diferente da prescrita para responder as necessidades administrativas da farmácia, mas em um formato fácil de ser entendido pelo paciente.

4 – Na opção “meus exames” podem ser listados os resultados de exames que o paciente já realizou. Trocar dados com o prontuário eletrônico seria ideal. Alguns exames realizados em casa poderiam ter seus dados disponibilizados para o médico como a glicemia capilar.

5 – Na opção “meus tratamentos” podem estar listados os tratamentos que o paciente realiza como fisioterapia, nutricionista, odontologia, psicólogo etc.

6 – As “minhas consultas” são encontros que o paciente teve com vários serviços de saúde. Em todos podem estar listados automaticamente com os dados entrados pelo prontuário eletrônico. Então o paciente pode entrar os dados pelo computador.

7 – A opção “minha saúde” estaria relacionada com a educação em saúde como o que deve saber e se informar, como dormir, se alimentar, atividade física e alimentação. Pode ser na forma de textos, imagens e vídeos.

Os médicos têm pouco tempo para explicar problemas e dar orientações aos pacientes. Então a consulta pode continuar pela internet sendo mais detalhada e até de forma repetitiva, em vários formatos como texto, imagem e vídeos. Pode ser interativo ou como uma cópia de material impresso. Também pode considerar o contexto local como favela, comunidade indígena, comunidade rural etc, ou o contexto pessoal como paciente idoso, grávida, adolescente etc. O conteúdo pode ser escrito por profissionais ou autoescrito. No caso de crianças pode as informações podem ser disponibilizadas na forma de jogos educativos.

8 – A opção “meus grupos” está mais relacionados com fóruns e grupos de discussão que o paciente pode entrar. O grupo está relacionado com alguma doença que o paciente tenha. O grupo pode ser local (equipe) ou de maior abrangência (até nacional). Estes grupos são muito úteis para o caso de doenças raras onde os participantes trocam idéias e informações.

9  e 10 – As opções “Estou com problema” e “urgência e emergência” estão relacionados com problemas agudos. O paciente passaria a ter acesso a informações sobre como proceder em caso de algum problema agudo. As informações podem ser por chat, email, mensagem e até indicar um telefone. Poderia ser uma escala de classificação de risco por sintomas preenchido pelo próprio paciente.

11 – A ferramenta “acessos” é um controle que o usuário pode ter sobre quem e quando seu prontuário pessoal foi acessado. É uma forma do próprio usuário fiscalizar e controlar o acesso. No caso dos profissionais da sua equipe a permissão de acesso é automática assim como a de médicos da urgência.

O “SUSbook” teria muita restrição de acesso, mas nada impede que tenha uma área pública para postar notícias curtas como o Twitter. Um exemplo da utilidade desta ferramenta seria o episódio recente do terremoto no Japão com o SUSbook sendo usado para conferir a situação do paciente. Como existe uma relação com o endereço então poderia ser criado busca automática com resposta automática para quem estiver procurando notícias dos parentes.

Gestão de Conteúdo

Na coluna central da interface ficaria o conteúdo dinâmico que pode ser atualizado. Como default são mostrados as notícias. No caso do nosso paciente está indicado que o médico da equipe está de férias e poderiam ser adicionadas mais informações sobre como proceder (item 12).

Os funcionários da recepção do centro de saúde vão gostar que os pacientes deixem de procurar a unidade para saber se os seus exames estão prontos ao pesquisarem na internet (item 13).

Um problema comum é o paciente ficar sem medicação e usar a falta de medicação como desculpa para conseguir uma consulta mais rápida. Novamente vai ter uma ferramenta para diminuir este problema (item 14).

A opção de escolher se vai poder ir ou não a uma consulta com o especialista pode viabilizar o conceito de Prontuário Pessoal de Saúde. Em algumas especialidades os pacientes chegam a faltar em 50% das consultas. A solução pode ser contratar mais especialistas ou criar processos que diminuam as faltas. Os pacientes vão gostar de remarcar a consulta para uma data mais apropriada, sem serem penalizados, ou indicar que o problema foi resolvido ou não precisam mais (item 15).

O paciente teria controle sobre quem acessou seu Prontuário Pessoal de Saúde. Pode ter a opção de denunciar sendo que quem acessa prontuários estaria sendo suspeito de abusos (item 16).

O Prontuário Pessoal de Saúde também poderia ter ferramentas para viabilizar o pagamento por desempenho. Um profissional pode simplesmente entrar o nome de um paciente e simular uma consulta. Então o paciente passa a ser uma fonte para indicar uma possível fraude. Erros repetitivos seriam bem sugestivos de abuso (item 17).

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Adicionei uma ferramenta para entrada rápida de dados como a glicemia capilar (item 18). Aparelhos portáteis como o glicosímetro já estão sendo distribuídos a população. O acesso a esfigmomanômetros automatizados pela população também está ocorrendo. Os dados poderiam ser disponibilizados diretamente no Prontuário Eletrônico e criar alertas se os dados estiverem muito alterados. Podem até sugerir alterações na medicação como ajuste de dose de insulina ou caso ocorra hipoglicemia.

O monitoramento remoto é a captura de dados paciente vitais fora sistema saúde. Mudanças nas condições do paciente sempre ocorrem entre os encontros e podem ser detectados medindo alguns parâmetros. Se tratados rapidamente podem melhorar as condições do paciente. Funciona bem para o gerenciamento e pouco para o diagnóstico e com doença crônicas.

Existem vários tipos de anúncio que podem ser úteis para o paciente (item 19). Alguns são locais como os serviços disponíveis para a população como os citados na interface.

Riscos

A charge abaixo é uma boa indicação que o Prontuário Pessoal de Saúde pode ter sucesso.

As mídias sociais são muito eficientes em criar vício nos seus usuários. Por outro lado o PHI não é bem uma mídia social apesar de ser bem parecido. O paciente pode não aceitar por ver risco da perda de privacidade. Pode ter dificuldade para entender o funcionamento. No caso do SUS a limitação é a dificuldade de acesso da população e até o analfabetismo. O acesso a computadores e internet está se tornando cada vez maior com a redução do custo do hardware.

Continuidade do Cuidado com padrão DICOM

1 de junho de 2010

Fábio Castro

Existem três tipos de padrões de dados e segurança:- conteúdo, interoperabilidade e vocabulário. O que interessa para o médico é poder ver os prontuários anteriores do paciente, mas o problema é que, no caso do Prontuário Eletrônico, é raro existir algum tipo de interoperabilidade.

Uma iniciativa para resolver a questão da interoperabilidade é o CCR – Continuity-of-Care Record. O CCR é um padrão de comunicação eletrônica entre os desenvolvedores de PEP. O objetivo é permitir que o médico, usando um PEP, possa ter uma visada rápida de informações do paciente para entender o contexto do paciente rapidamente, e não uma visão completa dos dados.

O CCR consiste basicamente em resumir os dados mais relevantes do paciente de forma organizada e fácil de “transportar”. O resumo do caso é feito no fim da consulta pelo médico para que outros médicos tenham acesso as informações. Pode estar disponível em papel ou eletronicamente com o padrão XML. O foco são as informações relevantes que o profissional escolhe. O CCR não tem como objetivo criar um prontuário completo, de acesso universal e não tem identificador universal do paciente.

Uma sugestão para um CCR simples para ser usado no PSF pode ser usar o padrão DICOM dos sistemas de imagem. A idéia é basicamente permitir que o PEP tenha capacidade de criar uma imagem (foto) do prontuário, semelhante ao que seria impresso, e que possa estar disponível pela Internet para todo médico que queira visualizar as consultas anteriores dos seus pacientes. O PEP em si não consegue extrair dado nenhum da imagem, não tendo interoperabilidade de conteúdo, mas para o médico visualizar não seria um problema. O conceito nem considera o uso de reconhecimento ótico de caracteres (OCR – Optical Character Recognition) para evitar problemas.

A imagem abaixo são dois “preview” de prontuários que serão impressos. Para o PEP não é possível extrair dados de uma imagem semelhante, mas para o médico é uma questão irrelevante. Um CCR de imagem seria o equivalente ao paciente levar seu prontuário em papel em todas as consultas, mas no caso da “imagem” o médico faria uma busca das imagens das consultas anteriores. Clique na imagem para aumentar o tamanho.

Com um CCR de imagem a interoperabilidade é facilitada, aproveitando a capacidade de ler exames de imagem, podendo perder capacidades em outras áreas como pesquisa, produção, dados epidemiológicos etc, mas estas informações podem ser criadas durante a criação da “imagem” do prontuário ou seria uma capacidade disponível com outros módulos.

Uma questão é encontrar os dados. O protocolo para salvar e transmitir as imagens já existe (DICOM). O padrão DICOM inclui dados do paciente como nome, sexo, data de nascimento etc. O Cartão Nacional de Saúde é o identificador padronizado pelo governo, mas nem toda a população tem um. Então poderia ser usado outros dados disponíveis no Cartão Nacional de Saúde como a Identidade e o CPF. A disponibilidade de uma foto do paciente no CCR de imagem, mesmo que de má qualidade, irá ajudar a filtrar possíveis erros. Durante o atendimento o Prontuário Eletrônico pode fazer uma busca automática para ver se o paciente consultou em outro lugar, com prontuário eletrônico, ou o médico faz a pergunta ao paciente para iniciar a busca, ou o paciente informa.

Os arquivos de CCR de imagem são fáceis de identificar pelo pois os exames de imagem, que precisam de grande definição e consequentemente um arquivo de grande tamanho, enquanto um CCR de imagem que é bem pequeno e de baixa definição.

Outra questão é se a imagem é do prontuário ou de outras informações como lista de problemas, tabela de exames, lista de medicamentos, história vacinal, sumários, resumos, relatórios estatísticos etc. Neste caso o CCR de imagem vai além de uma visada rápida como previsto anteriormente. A criação do CCR de imagem então pode ser automática ou pelo profissional criando outros modos de visualização dos dados.

Outra questão é a transferência dos dados para o Prontuário Eletrônico. Os arquivos do CCR de imagem pode ser usados só para leitura dos dados de forma não estruturada ou o médico pode entrar os dados de forma estruturada. O software deve ser capaz de mostrar os arquivos do CCR junto com campos para transferir os dados facilmente, como lista de problemas, sumários, tabelas de exame, medicação etc.

Na imagem anterior o software para leitura dos CCR de imagem está integrado no Prontuário Eletrônico, mas poderia ser também um software dedicado sem interação com o Prontuário Eletrônico. A interface lembra um “fotolog”.

Um lado negativo do conceito de CCR de imagem é a perda de tempo para entrar os dados o que seria facilitado com uma padronização e interoperabilidade de dados entre os Prontuários Eletrônicos, mas é exatamente o que não existe. Outra questão é o tamanho dos arquivos que serão bem maiores do que um arquivo de dados como o XML, mas também não é um problema para a tecnologia atual em termos de capacidade de armazenamento ou custo. Por questões de segurança os arquivos devem ser encriptados para evitar o acesso indevido com uma simples pesquisa na internet.