Archive for the ‘Edição de Textos’ Category

Os melhores Prontuários Eletrônicos

29 de abril de 2013

Há vários meses atrás, um post no grupo da SBIS no facebook (http://www.facebook.com/groups/160121100777/) indicou uma pesquisa sobre os prontuários eletrônicos americanos : EHR Report 2012: Physicians Rank Top EHRs. Os slides estão disponíveis no link: http://www.medscape.com/features/slideshow/EHR2012?src=ptalk#1 (o link só funciona clicando no facebook – a data do post é de 30 de novembro de 2012).

A pesquisa incluía 17 prontuários eletrônicos pontuados de 0 a 5. O melhor atingiu nota geral 4,22 e o pior 2,81. Os critérios de qualidade incluem facilidade de aprender, facilidade de entrar dados, intuitivo, implementação, confiabilidade, apoio, custo, satisfação da chefia, aparência do produto. A imagem abaixo lista os prontuários e suas pontuações.

EHRreport

O Youtube tem vários vídeos de tutoriais dos Prontuários Eletrônicos citados. Tentei dar uma conferida no que os melhores tem em comum para tentar encontrar um padrão. Dois itens me chamaram a atenção: ferramentas de entrada de dados e meios de apoio a decisão.

Na imagem abaixo, o vídeo do Practice Fusion mostra como o usuário pode preencher uma anamnese clicando em peças de textos prontos. Primeiro o usuário tem que escolher qual problema o paciente tem e a lista de perguntas mais frequentes sobre aquele problema fica disponível. O processo é chamado de “povoar”. Os Prontuários disponibilizam um editor para o usuário criar suas listas de entrada de dados e até disponibilizar para outros usuários.

practic

Na imagem abaixo, o vídeo do Amazing Chart mostra a ferramenta Dragon NaturalSpeaking Medical. A ferramenta traduz o que o médico está falando em texto, fazendo a edição de anamnese e exame físico ficar bem mais rápida.

amazing1dragon

Outra ferramenta disponível no Amazing Chart é uma página sobre apoio a decisão. A página tem duas ferramentas: o “5 minute Clinical Consult (5MCC)” e um link para busca o “up-to-date”. Tenho os dois disponíveis, mas o up-to-date é mais demorado para usar.

amazing1mc

A entrada de dados é um ponto fraco de todo Prontuário Eletrônico, e um problema para os médicos em geral. A pesquisa sugere que estes itens são importantes.

Anamnese Automática no Prontuário Eletrônico

25 de janeiro de 2012

Fábio Castro

Já li vários artigos sobre anamnese automática integrada no Prontuário Eletrônico, mas nunca tive oportunidade para testar. Achei o vídeo abaixo no Youtube mostrando uma anamnese automática no prontuário Cerner. A ferramenta para criar as anamneses automatizadas (powernotes) parecem fáceis de usar, mas os dados não parecem gravados de forma “natural”.

Imagino que uma ferramenta semelhante ligada a um Prontuário Orientado ao Problema seja ainda mais prático com um link da anamnese aparecendo automaticamente, se disponível, para cada problema.

A ferramenta permite auxiliar o médico em várias tarefas durante o atendimento:

– Entrada rápida de dados. O médico ganha tempo usando alguns cliques ao invés de digitar várias palavras.

– Auxilia a memória – “acho que tem alguma coisa para perguntar para o paciente”.

– Checklist – “perguntei tudo que tinha que perguntar?”

– Estresse – Uma anamnese automática não “força” a memória do médico a buscar informações. Ler e clicar é bem mais fácil que pensar e digitar. No fim de um dia de trabalho pode fazer muita diferença.

– Auxilio a pesquisa – Os dados estão, de alguma forma, estruturados facilitando pesquisas posteriores.

Risco Cirúrgico Automatizado

24 de novembro de 2011

Continuando o post anterior, um trabalho que já está bem estruturado na medicina é o Risco Cirúrgico. A imagem abaixo é de um formulário para fazer o risco cirúrgico.

A interface abaixo é o mesmo formulário integrado em um prontuário eletrônico.

A vantagem é permitir que um algoritmo gere respostas prontas automaticamente. Falta um formulário para pedir os exames necessários conforme o risco do paciente. Seria interessante para o SUS pois pode racionalizar os gastos evitando que o médico indique exames desnecessários.

Fiz uma contas em relação ao desperdício no SUS. Se um médico deixa de gastar 100 Reais por dia com medicações, exames e encaminhamentos desnecessários, então em um ano seria 20 mil Reais de economia (para cada 100 Reais). Para as mais de 30 mil equipes do PSF funcionando seriam mais de 600 milhões de Reais por ano. O exemplo do formulário de Risco Cirúrgico integrado no Prontuário Eletrônico é um exemplo de como conseguir parte desta economia.

Em um artigo recente foi citado que o governo gasta 102 bilhões por ano em saúde. Se 1 a 2% do orçamento fosse gasto em informatização, como preconizado para uma organização, seria 1 a 2 bilhões por ano. Com 1/3 sendo gasto com a Atenção Primária seria necessário gastar 300 a 600 milhões de reais por ano. Se forem bem gastos, e nem parece que precisa de tanto assim, parece fácil conseguir ter um retorno garantido.

Teste Drive do Alert – Parte 2 – Entrada de Dados

24 de janeiro de 2011

Fábio Castro

A versão do Alert que foi testada trabalha com o SOAP ao contrario da versão anterior que trabalhava com o modo convencional de anamnese, exame físico etc.

O SOAP não é primeiro módulo a seguir, mas foi o primeiro lugar que eu procurei para entrar dados. Quando a consulta clínica inicia costumo ir direto para entrada de dados. Se tiver que ver o histórico do paciente o médico pode ver antes da chegada do paciente ou se for necessário durante a consulta.

A versão que foi testada trabalha com o conceito de Encontro e Motivo da Consulta” que pode ser codificado com o CID e futuramente o CIAP. Nos campos de Motivo da Consulta é possível escolher o “Motivo da consulta” escolhendo se é consulta de enfermagem, hipertenso/diabético, saúde idoso/mulher, adulto etc.

O conceito de encontro considera o Motivo do Encontro, o Diagnóstico e o que foi feito durante a consulta (tratamentos, processos etc). Um Encontro pode ser um diagnóstico ou vários subencontros com vários diagnósticos. Pode ser um episódio novo ou um Encontro referente a um Episódio anterior. A interface abaixo mostra a escolha do campo caracterizando o tipo de encontro (clique na imagem para aumentar de tamanho).

A interface tem muita redundância. Existem campos para entrada de texto digitado pelo profissional (setas escuras), ícones para entrada de dados estruturados para cada campo que também são repetidas no painel de ferramenta a esquerda. Algumas funções como diagnóstico e referenciamento (marcado em verde) é repetido na barra de ferramentas acima da tela. É possível seguir uma sequência de entrada de dados estruturada usando apenas o painel de ferramentas a esquerda.

Nos campos do SOAP é possível entrar dados de forma não estruturada, digitando um texto livre, e de forma estruturada bastando clicar nos ícones do lado de cada campo. A função dos ícones é repetida no painel de ferramenta a esquerda com o usuário podendo mudar de ação sem voltar para o modo SOAP.

SUBJETIVO

No “S” existe a opção de colocar a história pregressa e usar formulários padrão para fazer a entrada de dados estruturada. A caixa de texto recebe os dados não estruturados digitados pelo profissional e o espaço abaixo recebe os dados não estruturados.  A entrada de dados estruturados pode ser feita só com um clique e depois editado com dados adicionais. Os dados que foram ignorados não aparecem.

OBJETIVO

Como no “S”, no “O” existem ferramentas para entrar os dados vitais e exame físico de forma estruturada.

A ferramenta diagrama corporal é um desenho onde as queixas como dores, feridas e lesões são mostradas graficamente no modelo do corpo humano. São usados ícones para feridas, queimaduras, cicatrizes e fraturas. Existem símbolos para dores, drenos e cateteres. Pode ser usado o zoom e selecionar desenhos para áreas específicas do corpo como a cabeça.  Eu gostaria de uma ferramenta semelhantes para fazer diagnósticos como pontos de dor da Fibromialgia ou pedir exame de RX. Clico no ombro e me mostra as opções para escolher.


AVALIAÇÃO

No “A” ficam as ferramentas para escolha do código da doença. Existe campo para diagnostico diferencial com o dado sendo entrado pelo profissional. Em alguns livros já existe uma lista de diagnóstico diferencial já pronta para cada doença de diagnóstico diferencial. Esta opção iria facilitar o trabalho e até o diagnóstico (dx frequentes).


PLANO

No “P” ficam as ferramentas de pedido de exames, encaminhamentos para outros especialistas e prescrição de medicamentos.

A prescrição de medicação tem que ser uma ferramenta bem feita pois será muito usada. A prescrição do Alert não está intuitiva sendo difícil prescrever sem ler os textos de ajuda. Mesmo depois de ler é difícil criar uma receita. Não existe a opção de “repetir” uma receita o que é muito útil no caso de pacientes crônicos com uma lista grande de medicação.

Ao se escolher a prescrição de medicamento aparece uma lista por grupo farmacológico. Clicando em uma opção aparece a lista de medicação daquele grupo. Depois é só escolher (ícone do dedo) e clicar em “OK” no canto inferior direito. A edição não é fácil sendo um misto de dados estruturados e não estruturados. Para complicar não é possível salvar a prescrição como um modelo pronto. Por exemplo, no prontuário atual que estou usando tenho várias receitas salvas para Dengue. Todas tem Paracetamol, Soro Caseiro e Hidratação para vários pesos (50kg, 60kg, 70kg, 80kg etc). Só é necessário clicar em uma e mandar imprimir. Antes havia até um modo de usar o teclado para ir para a lista de medicação. Clico no “D” e pula para a lista de medicação iniciando com a letra “D”. Parece bem mais rápido e prático do que usar uma barra de rolagem.

No SUS é interessante o uso de algum tipo de simbologia indicando que a medicação está disponível ou não na farmácia do SUS, se é uma medicação da farmácia popular, programas especiais ou se tem quer ser comprado.

Encaminhar para o especialista é relativamente fácil. Clica no ícone de referenciamento no P (ou nos painéis de ferramentas a esquerda ou acima), escolhe uma especialidade na lista e preenche os campos. Depois é só imprimir. Usar tecla de atalho para ir direto para a especialidade também ajudaria. Clico em “O” e vai direto para Otorrino. Outra ferramenta é um campo para fazer uma busca com palavras na lista disponível. Também são muitos campos para preencher. Podia ter um bem simples só para a história clínica. A ferramenta viewer (a azulada a direita) tem campos indicando consultas que serão realizadas ou se já foram realizadas.

Na ferramentas de “exames” tem a opção de pedir exames clínicos, radiografias, outros exames e também tem as opções de ensino, curativos e procedimentos. Escolhendo uma opção aparece uma lista de exames disponíveis. É só escolher o exame desejado, preencher os campos indicados e imprimir. Os exames pedidos são mostrados no Viewer a direita. A ferramenta não serve para ver o resultado dos mesmos pedidos posteriormente (pelo menos não tive a oportunidade de pedir e ver o que acontece).

No meu Prontuário Eletrônico atual eu sinto falta de um filtro para exames clínicos mais usados. A lista está “poluída” com exames raramente usados ou só usados por especialistas. Já usei um prontuário onde era possível criar um grupo de exames. Ao invés de pedir um por um eu podia escolher um grupo com “rotina para hipertensão”, “primeira consulta de pré natal”, “diagnóstico de hepatite”, “rotina de reumatologia”  etc. Com poucos cliques do mouse eu pedia vários exames de uma vez só.

Para um serviço de saúde pública seria interessante indicar que o exame está disponível ou não, tempo de demora, se é alto custo, se só pode ser pedido por especialista ou determinar a prioridade. São problemas comuns na rede pública que não existe na rede privada.


Test Drive do Alert – Parte 1


Textos Médicos com Extensão CHM

27 de setembro de 2010

Fábio Castro

Recentemente a Secretaria Municipal de Saúde me mandou um CD com o novo protocolo de Diabetes Melitus e atendimento em angiologia e cirurgia vascular. Já dava para prever que era um arquivo em PDF criado em um formato que pode ser impresso como um manual ou livro o que foi logo confirmado.

A segunda coisa que procurei observar é se o arquivo tinha um índice/sumário/favoritos para facilitar a busca de partes específicas do texto. O arquivo não tem um como mostra a screen abaixo (clique na imagem para aumentar de tamanho).

A próxima chance era procurar o índice, que fica na página 10, e não vou lembrar quando precisar, e ver se clicando nos tópicos serão abertos automaticamente. Não funciona. Como sempre era mesmo só um texto em PDF feito para ser impresso. Então o arquivo só serve para estudar em casa pois para usar no meio do atendimento para tirar dúvidas fica bem complicado procurar um item que eu quero. Vou ter que procurar o sumário, ou fazer uma busca e tem gente que vai passar página por página até achar. A screen abaixo é do índice do protocolo (clique na imagem para aumentar de tamanho).

A screen abaixo é um livro de consulta rápida, 5-Minute Clinical Consult (5MC), que usa a extensão CHM ao invés da PDF. A vantagem é ter sempre um índice disponível no lado esquerdo da tela. No meio do atendimento de uma paciente com cálculo renal eu resolvi dar uma olhada rápida para ver se tem coisa nova na última edição. Clico na tecla do windows que fica no canto inferior do teclado, clico no atalho para “livros de medicina” que eu coloquei no meu iniciar, o arquivo do 5MC é o primeiro da lista pois coloquei um “zero” antes do nome para ficar entre os primeiros da lista por ser um dos mais usados, abri o arquivo, procurei na letra N (nefrolitíase não estava na lista) e achei na letra U (urolitíase em inglês). São poucos segundos para encontrar o que eu quero e a maior barreira é o lembrar do termo equivalente em inglês.

Como o texto é pequeno, bem “telegráfico” para consulta rápida, podendo ser mesmo lido em cinco minutos, achei fácil a parte de tratamento. Já no começo do texto já cita informações que eu não sabia sobre o uso de bloqueador de canal de cálcio o que era útil visto que a paciente era hipertensa. Ter citado o NNT também ajudou pois é muito trabalhoso encontrar este tipo de informação. A screen abaixo é do texto (clique na imagem para aumentar de tamanho).

A extensão CHM (Compiled HTML Help) foi criada para criar arquivos de ajuda de software. Para quem usa programas mais antigos é só apertar a tecla F1 que vai aparecer o arquivo de ajuda no formato CHM ou a versão mais atual se for uma versão mais atual do Explorer. Atualmente os softwares estão vindo com ajuda online com o arquivo CHM sendo substituído por um link na internet. Vários livros médicos estão disponíveis em formato CHM por ter um índice sempre disponível para facilitar o acesso e por ser um formato bem leve comparado com o PDF. O formato CHM funciona bem até em computadores antigos podem até ser lidos em iPhone, iPod e iPad.

Imagino até que um arquivo médico em CHM substituindo o arquivo original de ajuda de um Prontuário Eletrônico. Quando o médico tiver uma dúvida é só apertar a tecla de pânico (a tecla F1) que aparece o arquivo de consulta rápida como o 5MC.

Voltando ao novo protocolo de diabetes, com um índice adequado e no formato CHM o texto poderia ser usado para consulta rápida durante a consulta médica, com maiores chances das novas informações serem colocadas em prática que é o objetivo final do protocolo. Como no setor público os computadores são usados até não funcionar mais, é bem provável que um arquivo em PDF, criado em uma versão mais nova do Acrobat Reader, fique bem pesado de usar em um PC mais antigo e também seja abandonado devido a lentidão no uso.

No site http://download.cnet.com/windows/ existem vários editores de CHM. É só fazer a busca com a palavra “chm editor” que os programas aparecem na lista.

Edição de Texto com Dados Não Estruturados

26 de fevereiro de 2010

Fábio Castro

No post anterior foi dada certa ênfase a edição de texto estruturado. Em relação a edição de texto não estruturado existem algumas ferramentas que podem ajudar. O principal problema a ser resolvido é a lentidão da entrada de dados. Para ser exato o principal problema é a digitação do texto.

Estudos na Inglaterra e Holanda mostram que os médicos de família (General Practitioner) que usam Prontuário Eletrônico durante a consulta médica gastam menos tempo entrando dados e é menos detalhado comparado com os médicos que trabalham nos hospitais. A mesma bibliografia cita que os médicos gastam cerca de 38% do seu tempo escrevendo no prontuário manual (1). Um Prontuário Eletrônico que permita economizar tempo com digitação será muito bem vindo seja para aumentar o tempo disponível para o paciente ou para atender mais pacientes.

Um dos primeiros prontuários eletrônicos, o DIOGENE, usava especialistas treinados para entrar os dados que eram ditados por um telefeno por um médico. Os dados narrativos apareciam automaticamente na tela do computador. Os médicos não gostam de digitar textos e no SUS certamente não existe a possibilidade de um profissional só para esta função além de criar problemas de entrada de dados incorretos e problemas éticos de acesso aos dados do paciente.

Uma boa ferramenta para digitação rápida é aprender datilografia. Eu digito muito rápido por já ter feito um curso de datilografia e é bem mais rápido que a escrita manual. A imagem abaixo é de um programa que ensina datilografia (clique na imagem para aumentar o tamanho).

O programa mostra que consigo digitar mais de 250 caracteres por minuto. É o tempo que eu gasto para digitar um bom exame físico e fica mais rápido que a esecrita manual (que nem eu consigo ler depois). O tempo perdido com o curso resultará em um tempo valoroso a ser economizado depois. Um programa para aprender datilografia poderia até ser incluso no prontuário eletrônico.

É bom lembrar que o treinamento dos profissionais é um dos fatores de sucesso na implantação de um Prontuário Eletrônico e aprender datilografia pode ser considerado.

Outra ferramenta que pode ajudar na digitação de texto são as ferramentas de completar palavras. A GIF animada abaixo é um exemplo de como funciona (clique na imagem para aumentar o tamanho e entender como funciona). Deve ser  uma ferramenta opcional pois nem todos gostam e pode até atrapalhar se não souber usar. As ferramentas de completar palavras podem ser usadas em qualquer módulo de um prontuário eletrônico como a busca do nome do paciente, busca por medicações e exames.

Outra ferramenta que deveria estar disponível em todos os prontuários eletrônicos é um corretor ortográfico. Eu digito extremamente rápido, mas também com muitos erros. O corretor seria uma solução corrigindo automaticamente os erros ou indicando os erros depois na revisão. Os corretores ortográficos atuais indicam até erros de gramática.

Um corretor ortográfico para médicos tem que considerar termos técnicos. Por exemplo, o sinal de Brudzinski é escrito com “i” ou com “y”? O mais comum é não ter muita certeza de como escrever palavras pouco usadas como o termo acima.

Também existem tecnologias que ajudam na edição de texto como os programas de reconhecimento de voz e telas especiais que transformam palavras escritas com uma caneta especial na tela para texto digital. Os palmtops usam programas para “Handwriting Recognition”, como o Graffiti, mas para entrada de grande quantidade de texto é recomendável o uso do teclado. Estas tecnologias podem ser uma esperança para o futuro como no caso SUS. A imagem abaixo é de uma tela de vídeo digital com capacidade de reconhecer textos escritos na própria tela.

O reconhecimento de voz nunca fez sucesso. O programa inicia com o treinamento da máquia e o vocabulário usado pode ser bem vasto e ainda assim com muitos erros deixando o sistema inviável.

1 – The Computer-based Patient Record : An Essential Technology for Health Care – Dick, Richard S.; Steen, Elaine B.; Detmer, Don E.

Edição de Texto com Dados Estruturados

17 de fevereiro de 2010

Fábio Castro

Em uma pesquisa sobre o Prontuário Eletrônico implantado na Prefeitura de Belo Horizonte, os profissionais citam que “com relação ao tempo de atendimento gasto com cada paciente, os profissionais, em sua maioria, afirmaram que gastam mais tempo com o atendimento de um paciente do que quando utilizavam o prontuário em papel, na medida em que é necessário registrar todo o atendimento no computador a partir dos passos definidos pelo sistema. Alguns disseram que foi uma dificuldade inicial, que hoje já estão mais adaptados e conseguiram melhorar esse tempo. Outros continuam achando que o tempo ficou insuficiente para o atendimento informatizado e disseram que tiveram que adaptar o número de pacientes atendidos ao horário de trabalho” (1).

Na mesma pesquisa todos os farmacêuticos disseram que o tempo de atendimento melhorou pois a grande maioria das receitas criadas com informações estruturadas já estavam com os dados registrados no módulo da farmácia. O profissional na dispensação da medicação só precisava clicar em “dispensado” e pronto. Com receitas manuais o profissional responsável pela dispensação tem que entrar os dados, o que é um processo relativamente demorado. O mesmo aconteceu com o pessoal do laboratório que só precisava clicar em “coletado” e a parte burocrática já estava pronta. O programa segue o conceito de “do once and share”.

Todos os profissionais reconheceram uma melhora na legibilidade dos documentos impressos como receitas e pedidos de exames.

Do ponto de vista técnico os dados médicos podem ser divididos em estruturado e não estruturado. A documentação narrativa costuma ser encontrada com mais frequência que o texto estruturado. Um texto estruturado pode ter suas informações usadas depois por outras ferramentas e módulos como mostrado anteriormente. Um exemplo é o Sistema de Apoio a Decisão evitando-se a repetição de entrada de dados clínicos. Outro exemplo foi citado acima como na prescrição com o pessoal da farmácia não necessitando digitar novamente os dados por já estarem disponíveis.

A Interface Gráfica Abaixo é de um sistema de entrada de dados estruturados para Pediatras junto com um Sistema de Apoio a Decisão. O médico só precisa clicar nas opções para o software fornecer a classificação final. Depois de escolhido um problema genérico o profissional tem que escolher quais sintomas daquele problema o paciente tem ou não. A próxima parte poderá ser uma classificação da gravidade, risco ou diagnóstico (clique na imagem para aumentar de tamanho).

O CPOE (Computerized Physician Order Entry) é muito usado na prescrição eletrônica junto com os Sistemas de Apoio a Decisão, para diminuir os erros médicos (Prevenção Quaternária). Os dados da prescrição criada ficam disponíveis automaticamente para o prontuário enquanto no prontuário manual tem que ser repetido. Os mesmos dados podem ser usados para criar, de forma automática, os alertas, lembretes, sumários, tabelas e diagramas. O mesmo conceito pode ser usado em outros módulos do prontuário eletrônico, desde a anamnese até a ficha de produção/dados administrativos.

Um exemplo prático da minha experiência diária é a ficha de notificação da Dengue. A primeira pergunta que o software faz é se o paciente está grávido ou não. A pergunta tem que ser respondida até para pacientes masculinos. O software poderia responder automaticamente caso o campo sobre “sexo” já estivesse preenchido antes de forma estruturada, ou pela idade no caso de mulher, ou até por problemas indicados (histerectomia). Os campos sobre sintomas são preenchidos apenas uma vez na anamnese e exame físico estruturado.

Existe tecnologia para interpretar textos para que seja inteligível para a máquina como as técnicas de Natural Language Processing (NLP), mas ainda é uma técnica pouco confiável.

Todos os módulos de um Prontuário Eletrônico devem ter, preferencialmente, a opção de entrada de dados com texto estruturado, edição livre e modelos.

A entrada de dados estruturados começa com o cadastro do paciente na Equipe de Saúde da Família. O Cartão Nacional de Saúde do Ministério da Saúde tem dados estruturados já padronizados em relação aos dados Demográficos e a maior parte dos dados Sócio-econômicos. Será um padrão único para permitir a troca de informações entre pacientes e sistemas de prontuário eletrônico diferentes.

Para ficar mais rápido, a anamnese pode se iniciar com Enfermeira atendendo primeiro o paciente. O paciente cita o problema e a enfermeira escolhe uma anamnese estruturada para aquele problema preenchendo os campos inicialmente. Os dados estruturados podem servir para determinar a gravidade do quadro com um Sistema de Apoio a Decisão.

No atendimento do médico, a anamnese é mais completa, com o profissional adicionando mais dados clínicos e mais detalhados. O objetivo é economizar tempo não tendo que clicar novamente nos dados que será usado para se criar uma anamnese escrita dos dados estruturados e assim economizar tempo. Por exemplo, começa com dor de cabeça para o paciente, vira cefaléia para a enfermeira que começa a detalhar a anamnese, e o médico adiciona duração, intensidade, localização, agravantes, outros sintomas, medicações, diagnóstico diferencial, exame físico, etc.

A entrada de dados pode começar antes da consulta se iniciar e até mesmo antes do paciente chegar ao Centro de Saúde com um formulário pré-definido para lançamento de dados clínicos. Eu me lembro de uma ocasião, durante exame médico no Detran, antes da consulta, o médico me deu uma ficha de anamnese para preencher que era dado para todos os pacientes. Era um exemplo de entrada de dados estruturados manual. Dependendo das respostas escritas o médico não precisava perguntar nada depois. Apenas conferia as respostas, ou complementar onde tinha dúvidas ou os campos com alterações. O profissional ganhou tempo nas perguntas e na no preenchimento dos dados.

A Interface Gráfica Abaixo exemplifica o exemplo acima com um modelo de anamnese onde o médico só digita um “x” nos campos que interessam. Este tipo de modelo pode ser usado também no Exame Físico (clique na imagem para aumentar de tamanho).

Esta entrada de dados podia estar disponível para os pacientes já em casa com o Prontuário Pessoal de Saúde. Um paciente com uma queixa procura esta queixa de um banco de palavras, preenche o formulário se estiver disponível, ou pergunta a equipe por e-mail ou chat que envia o questionário apropriado. Durante a consulta médica seria possível usar as queixas já preenchidas com o médico mudando apenas o necessário e adicionando detalhes.

Chegando ao Centro de Saúde o paciente poderá ser atendido por outros profissionais antes de ser encaminhado ao médico sendo outra oportunidade para entrar dados estruturados, ou adicionar mais dados aos já preenchidos pelo paciente em casa. As enfermeiras devem resolver 30% dos problemas da equipe e pode iniciar digitando ou preenchendo parte da anamnese. O médico só confere e/ou confirma os dados.

A História Pregressa e História Familiar são ideais para o uso de campos estruturados por serem preenchidos poucas vezes e serem necessários para outros módulos.

A Interface Gráfica Abaixo é um bom exemplo de História Pregressa estruturada codificando as doenças com o CID (clique na imagem para aumentar de tamanho).

Os campos de Dados Vitais podem ser preenchidos já na pré-consulta pela enfermagem. Alguns dados não precisarão ser revistos pelo médico como a glicemia capilar.

Os campos de diagnóstico geralmente são codificados com o CID. Na Atenção Primária é preconizado o ICPC2. Os códigos podem ser completados com dados não estruturados como campos para comentários.

Bibliografia

1 – O Prontuário Eletrônico do Paciente como Ferramenta de Gestão do Conhecimento na Área de Saúde: Um estudo de caso na Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. Alice Diniz Mourão

Prontuário Eletrônico Instantâneo

11 de julho de 2009

Fábio Castro

Todo computador permite a criação de um Prontuário Eletrônico em menos de um minuto. Clique no menu iniciar no canto inferior esquerdo da tela, vá em “programas”, clique em Acessórios”, depois em “Wordpad”. Digite o nome do paciente e depois todos os dados do atendimento, prescrição, exames complementares atestados, etc ,que você quiser e pronto. Basta Imprima, assinar e carimbar. Pronto, temos um Prontuário Eletrônico. Os quatros passos são mostrados abaixo.

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A Interface Gráfica abaixo seria de uma prescrição no Wordpad (falta a data).

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Na verdade a edição de textos e a impressão para documentar o atendimento é uma das funções do Prontuário Eletrônico, mas um Editor de Texto não pode ser chamado de Prontuário Eletrônico por não ter todas as funções. Um Prontuário Eletrônico verdadeiro deve ser capaz de mudar a conduta do profissional para melhor seja ganhando tempo, facilitando o atendimento, apoiando o cuidado do paciente, troca de informações entre os profissionais de saúde, apoio legal, suporte à pesquisa clínica ou epidemiologia, apoio a educação continuada, gerenciamento da saúde e serviços e outros que não lembro agora.

De qualquer modo o profissional sempre estará de frente de situações onde o Prontuário Eletrônico não estará funcionando, seja por problemas de software, ou problema de rede no caso de um Prontuário Eletrônico em rede. O exemplo acima serve para continuar o uso do computador com um Prontuário Eletrônico “instantâneo” e manter algumas capacidades do computador visto que a maior parte já está mesmo perdida, pelo menos temporariamente. Como os editores de texto estão sempre presentes em um computador não custa nada usar para, pelo menos, compensar o problema de escrita de boa parte dos médicos.

Eu já trabalhei em um local que o Prontuário Eletrônico era tão ruim que eu preferia improvisar um com o Wordpad. Abria um Wordpad para o prontuário, um para a prescrição, outro para os exames, outro para relatórios, outro para atestado etc. Bastava copiar e colar o nome entre as janelas.

Para ganhar tempo eu usava o rascunho do programa de email para salvar as prescrições de medicamento já prontas. Era só copiar e colar as medicações. No caso das gigantescas prescrições de hipertensos e diabéticos eu simplesmente copiava toda a lista de medicações e ia apagando as que o paciente não usava, editando os dados.

No exemplo abaixo eu simplesmente apagaria a posologia que não seria usada

Captopril 25mg – uso contínuo
Tomar 1 comp de 12 em 12 horas
Tomar 1 comp de 8 em 8 horas