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Informatização do Registro Clínico Essencial para a Atenção Primária a Saúde: Um Instrumento de Apoio as Equipes da Estratégia da Saúde da Família.

26 de outubro de 2011

Fábio Castro

O título é uma tese de Mestrado do Dr. Angelmar Roman. Está disponível AQUI.

Roman testou um protótipo funcional de um Prontuário Eletrônico voltado para a Atenção Primária. Na tese foi mostrado que um Prontuário Eletrônico ligado a um Sistema de Apoio a Decisão (SAD) pode diminuir os gastos com saúde em cerca de 40%. O SAD usado era uma linha-guia resumida indicando a melhor conduta para doenças cardiovasculares.

O Prontuário Eletrônico usado era baseado no SOAP com cada problema sendo evoluído de forma separado. A abordagem usada foi usar campos codificados em cada divisão do SOAP. O objetivo, segundo o autor, é evitar que informações de problemas crônicos fiquem perdidas no meio de problemas comuns. Citou como exemplo uma glicemia de um diabético que fica no meio de uma evolução de um problema agudo como um resfriado. Com a codificação e a separação dos problemas é possível resgatar facilmente os dados de um problema de cada vez.

A interface abaixo é o SOAP do Prontuário Eletrônico usado com os problemas codificados e os dados clínicos do lado.

O objetivo da abordagem usada é apoiar a coordenação do cuidado que segundo o autor “é a organização sistemática das informações da saúde do paciente, formando um todo histórico e coerente para formação da imagem clínica da pessoa sob cuidado. Essa imagem clínica é que vai subsidiar a tomada de decisão para cada queixa. A essência da coordenação é a disponibilidade de informações a respeito de problemas e serviços anteriores e o reconhecimento daquela informação, na medida em que está relacionada as necessidades para o presente atendimento. É, portanto, uma questão de gestão clínica, que dá base par tornar concreta a integralidade e a longitudinalidade”.

Compartimentalizando as informações de um problema também facilita a criação de um sistema de informação para o individuo. O sistema de informação usado atualmente na APS, o SIAB, foi criado para auxiliar o gestor sendo pensado na população e não no indivíduo.

Além de mapear os agravos de uma população passa a ser possível sistematizar para ter controle do resultado. Roman usou uma classificação de risco cardiovascular pois a meta do tratamento pode variar de um paciente para outro.

Roman divide os indicadores em indicador de processo e de resultado. Um indicador de processo mostra se o médico seguiu um protocolo como pedir os exames recomendados. Um indicador de resultado indicaria se os exames estavam dentro do valor ideal. O objetivo é evitar, por exemplo, usar dados sobre mortalidade para saber se o trabalho está indo bem.

O Prontuário Eletrônico não era um modelo completo. Não tinha modulo de agendamento, prescrição de receitas, exames etc. Mas era possível cadastrar pacientes, criar uma lista de problemas, criar um genograma e usava o CIAP2 para codificar as doenças além de estratificar o risco cardiovascular. Uma linha-guia era disponibilizada para o problema.

Na conclusão é citado que a aderência e a execução cuidadosa de recomendações de uma linha-guia seria mais importante que a forma como são elaboradas.

A interface abaixo é uma lista de tarefas criada para o problema cardiovascular. Os dados são divididos em tarefas com cores indicando se foram completados ou não. Nunca vi um Prontuário Orientado por Tarefa e acho que é um bom exemplo.

A Interface abaixo é da linha-guia integrada no programa.

Gestão da Clínica no POP

29 de novembro de 2010

Fábio Castro

O Governo de Minas Gerais vem tentando implantar um Prontuário Eletrônico em todo o Estado desde 2009. O objetivo principal é implantar o sistema o mais rápido possível, com melhorias sendo aplicadas após a implantação.

A Secretaria de Saúde do Estado de Minas Gerais também vem investindo em capacitação profissional das Equipes da Saúde da Família. Entre eles está o PDAPS – Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde. Na última aula foram abordados temas relacionados com a Gestão da Clínica como o Gerenciamento de Risco e as ferramentas para efetividade clinica (Diretrizes, Linhas de Cuidado, Gerenciamento de Doenças e Gerenciamento de Caso).

Uma questão a ser considerada é se os requisitos da licitação consideram o que está sendo abordado nas aulas do PDAPS. Em alguns arquivos sobre a licitação disponíveis na internet é possível acessar algumas informações. O Registro Clínico vale 713 pontos de 1381 possíveis, mas sem muitos detalhes. Outros itens incluem Ciclos de Vida, Instrumentos de Abordagem Familiar e Atenção à Demanda Espontânea. Senti a falta de especificar o Registro Médico Orientado para o Paciente, com a lista de problemas e SOAP. Não é obrigatório, mas é considerado altamente recomendado para a APS.

No PDAPS é recomendado que o tempo de  trabalho da equipe do PSF seja dividido em 50% para crônicos, 38% para o atendimento de casos agudos, 10% para educação continuada e 1-2% para trabalhos administrativos. O POP é a ferramenta ideal para acompanhar condições crônicas e parece ser ótimo para usar as ferramentas de Gestão da Clínica citadas anteriormente.

Considerando o numero de ações, objetivos e subobjetivos, e transição de telas para completar uma tarefa em um software (cognitive walktrough), o POP permite diminuir este trabalho, durante o acompanhamento de pacientes crônicos, deixando mais fluido o uso do computador durante o atendimento.

Os pacientes crônicos com patologias múltiplas são o foco principal da APS. Interessa para os gestores por ser onde se concentra a maioria dos gastos com internação. Na interface abaixo o paciente tem várias patologias crônicas (clique na imagem para aumentar de tamanho).

A vantagem do RMOP (ou POP – Prontuário Orientado para o Paciente) é servir como filtro para várias ferramentas no Prontuário Eletrônico. Um paciente com as patologias múltiplas costuma ser uma bela dor de cabeça para o médico (e outros profissionais). O POP começa a ajudar mostrando as diretrizes clínicas adequadas para o problema. No caso de patologias múltiplas poderia ser uma diretriz ou linha-guia considerando todas ao mesmo tempo. Geralmente são doenças abordadas pelas diretrizes separadamente.

A diretrizes poderia ser até mais específica considerando a idade (idoso frágil, por exemplo), o clico de vida, ou problemas específicos como falta de cuidador e insuficiência familiar. O primeiro passo é escolher um problema para ser o Problema Índice para os outros problemas. Na Interface abaixo foi escolhido Hipertensão Arterial. Alguns problemas não são precisam ser considerados na diretriz como problema principal como dislipidemia, obesidade e tabagismo. O objetivo é evitar um número muito grande de diretrizes múltiplas.(clique na imagem para aumentar de tamanho).

Durante a prescrição, filtrada pelo POP, seria possível auxiliar o Gerenciamento de Risco pois a prescrição poderia ser apoiada por Diretrizes com Nível de Evidência e Recomendação, além de orientações como “condutas a evitar”, “não faça isso”, “erros comuns” e “armadilhas”. É onde se encontra a maioria dos problemas (pelo menos é onde eu costumo conferir no material de consulta que eu tenho disponível). Segundo a bibliografia do PDAPS, 1 em cada 300 pacientes sofre algum dano como diagnóstico tardio, prescrições potencialmente danosas (3-5%), infecções e erros de comunicações. No caso de pacientes idosos com patologias múltiplas o problema é ainda mais comum. O Geriatra é praticamente um especialista em evitar estes problemas.

O filtro do POP também será útil para a coleta de dados estatísticos. No Prontuário Eletrônico que eu uso atualmente, ao atender um paciente com Hipertensão e Diabetes, eu tenho que entrar no protocolo de Hipertensão, sair do prontuário, e entrar novamente no de Diabetes para que os dados estatísticos considerem os dois protocolos. No caso do paciente citado os dados estatísticos seriam contatos automaticamente de todas as doenças, com protocolo usado e CID/ICPC, assim que seja realizada uma evolução no SOAP do Problema Índice. Os códigos do CID/ICPC só serão preenchidos uma única vez a não ser em caso de mudança. São estes pequenos detalhes, para ganhar tempo e facilitar o trabalho do médico, com menos burocracia, que leva a uma boa aceitação de um software.

Na interface abaixo o problema “doença renal crônica” está mostrando apenas os exames laboratórios relacionados com esta patologia (coloquei apenas alguns). No caso a evolução só deste problema está configurando os dados que serão considerados também pelo Problema Índice. São praticamente os mesmos exames pedidos pelos outros problemas por estarem inter relacionados. A tela não fica “poluída” com exames não relacionados com o problema (clique na imagem para aumentar de tamanho).

A Gestão Clínica considera a efetividade clinica como o uso eficiente da informação, avaliação do desempenho e o desenvolvimento profissional contínuo. O POP também pode gerar filtros para estas questões. Se o software detecta que o profissional está usando as diretrizes disponíveis na maioria dos atendimentos então deve estar trabalhando corretamente. Se alguns dados clínicos que podem ser medidos pelo software dos meus pacientes estão melhorando continuamente, como a Pressão Arterial e Hemoglobina Glicada, ou estão dentro de um padrão esperando então também deve estar trabalhando corretamente. Se o profissional está sempre consultando as diretrizes clínicas disponíveis então também está estudando durante o trabalho o que é um momento de reflexão a ser considerado.