Archive for the ‘Gestão’ Category

SISREG – Sistema de Regulação

21 de agosto de 2012

A regulação, ou o controle do acesso aos serviços de assistência a saúde, como consultas com os médicos especialistas, é um dos gargalos para o bom funcionamento do SUS. O SISREG, Sistema Nacional de Regulação, seria a ferramenta informatizada para controlar o sistema. Quem se interessar em conhecer e tentar entender como funciona é só ir ao link:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=36608&janela=2

Em uma discussão na lista de discussão da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC), o assunto foi posto como o centro da implantação do prontuário eletrônico. O link da lista é : http://groups.google.com/group/sbmfc?hl=pt-BR

Um SISREG com banco de dados nacional contaria com um identificador único do paciente que é o Cartão Nacional de Saúde. No caso da regulação, imagino que seria necessário um banco de dados nacional. Com o cartão nacional de saúde é possível ter um identificador único. Com a data do pedido e a especialidade já passa a ser possível transferir o pedido com o paciente mudando de cidade.

Um problema que o SISREG tem que resolver é a questão dos pacientes que consultam em várias cidades para ver em qual sai a consulta primeiro com o especialista ou consultam com vários especialistas para ter uma segunda opinião. O resultado é sobrecarregar o sistema. Com um banco de dados único vai ter que escolher um só lugar, com a diminuição da fila de espera.

O prontuário eletrônico pode guardar a lista de encaminhamentos para cada paciente ao trocar dados com o SISREG. O “mock-up” abaixo é um exemplo do ponto de vista do médico.

Em “1” seria a lista de problemas do paciente, no caso do prontuário orientado para o problema. Em “2” estão os problemas que tem pedidos de encaminhamento para o especialista. No caso foi pedido para mostrar “todos” os pedidos, mas o filtro pode ser por problemas como os encaminhamentos para asma, hipertensão etc.

Em “3” estão os dados dos encaminhamentos. A tabela mostra os encaminhamentos pedidos, ainda na fila de espera. As informações incluem quem pediu, quando e onde, dados clínicos e prioridade. Indicar a previsão da consulta seria interessante.

A lista de consultas agendadas permite fazer busca ativa para garantir que o paciente não falhe a consulta, o que é um problema comum. A lista de consultas realizadas pode ter um link para os dados clínicos com os dados entrados pelo especialista. A lista de consultas canceladas ou que o paciente faltou deve ser de conhecimento do paciente e que o médico tem acesso a estas informações.

A tabela foi criada a partir dos problemas. Junto com as informações de vários pacientes pode ser criada uma tabela semelhante com os dados da micro-área ou de toda a área de atuação. Um módulo de relatórios criaria um condensado das informações para ser usado no nível de unidade de saúde, distrito ou município. Dados ainda mais condensados podem ser usados a nível estadual ou nacional.

O nível de detalhes varia com o usuário das informações. A equipe trabalha com nome, dados clínicos etc. O gestor trabalha com números para planejar a contratação de profissionais ou pensar em alternativas como educação continuada para capacitar os profissionais da APS/PSF em resolver problemas simples que não deveriam estar sendo encaminhados aos especialistas.

Anúncios

Formulário Judicial no Prontuário Eletrônico

22 de maio de 2012

A Pediatra do meu Centro de Saúde tirou uma foto de um Estadiômetro (a régua para medir altura de criança) para enviar junto com um formulário para ser enviado para a Promotoria de Justiça. Os Estadiômetros comprados prefeitura eram de má qualidade e estavam estragando facilmente. Com a queixa, os modelos não seriam mais comprados da mesma empresa em futuras licitações. A imagem abaixo é do Estadiômetro e dá para perceber a folga da régua que leva a muitos erros.

Parece ser uma boa funcionalidade para ser integrada no Prontuário Eletrônico. Com dados entrados digitalmente podem ir direto para o sistema informatizado de compras ou do judiciário.

O problema descrito é comum no sistema público pois geralmente quem vence a concorrência é quem oferece o menor preço e sempre conseguem encontrar falhas para vender produtos de má qualidade. Com o formulário digitalizado os profissionais de saúde poderiam criar barreiras contra esta má prática.

O problema interessa as informática médica pois pode evitar a compra de softwares e hardwares de má qualidade. Aqui em Belo Horizonte comparam impressoras matriciais e alguns médicos estão reclamando que estão ficando surdos, além de irritarem e serem muito lentas. Já cheguei a dar queixa no Conselho Regional de Medicina a respeito.

Carta Aberta da ABRASCO

30 de novembro de 2011

A ABRASCO (Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva) enviou uma carta aberta para o Ministro de Saúde sobre política de Tecnologia de Informaçaõ (TI) no SUS. A carta está disponível no link: Carta Aberta

A carta trata basicamente no uso de software de uso privada e público. Cita que o governo está priorizando o uso de software de empresas privadas considerando que as instituições públicas não tem capacidade de desenvolver. Cita até exemplos de softwares públicos que tiveram sucesso para mostrar que não é uma verdade absoluta.

O desenvolvimento do CNS foi dado pela ABRASCO como exemplo de fracasso de um sistema desenvolvido por empresas privadas. O uso da classificação de risco de Manchester é outro bom exemplo. Foi criado para serviços de urgência e emergência e foi escolhido pelo Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais para uso, também, nas equipes do PSF, um serviço tipicamente ambulatorial. A reação dos profissionais está sendo altamente negativa. O custo do contrato é bem suspeito.

Softwares desenvolvidos para a realidade de serviços privados podem ser até nocivos quando usado no serviço público onde a carência de recursos e a diferença entre os usuários pode ser gritante. Falta de papel ou cartucho para impressora pode ser um bom exemplo (se a equipe do PSF tiver um médico para usar).

As empresas privadas desenvolvem softwares com objetivos limitados para diminuir os custos e riscos de desenvolvimento. O resultado são softwares limitados que não respondem a maioria dos problemas encontrados na Atenção Primária a Saúde (APS).

Um software para a APS deveria considerar a integração de vários sistemas:

– Prontuário Eletrônico. Costuma ser o produto mais vendido. A grande maioria dos produtos trabalha com a internet, mas na APS tem que considerar locais onde não existe internet ou é muito lenta, o que não é típico de serviço privado.

– Sistema de informação. Um serviço privado se preocupa com pagamento (TISS) enquanto a APS lida mais com dados epidemiológicos. Os Sistemas de Informação também costumam ser voltados para os interesses do gestor e não das equipes do PSF.

– Sistemas de Apoio a Decisão. Sempre foi uma grande promessa, mas o desenvolvimento e aceitação sempre foram os grandes limitadores. Para ter sucesso tem que ser direcionado para o contexto da APS.

– PSF Móvel. Informatizar o trabalho dos ACS, e de outros profissionais trabalhando fora da unidade de saúde, tem um grande potencial, mas é um trabalho desconhecido e pouco valorizado.

– Educação Permanente. Está na pauta do Ministério da Saúde pois um dos grandes problemas da APS é a capacitação de um grande número de profissionais.

– Prontuário Pessoal de Saúde. É um serviço pouco conhecido e até com limitações de uso pela população. Não é considerado pelos desenvolvedores e gestores.

Um software que integra todos estes recursos, com qualidade, tem um risco muito grande de falhar e o custo pode estar fora da realidade da maioria das empresas de software. O financiamento com recurso público seria necessário.

Falta de Investimento

O problema pode ser uma questão de investimento insuficiente. O uso de software privado poderia ser uma alternativa temporária até que softwares realmente adequados, públicos ou privados, se tornem uma realidade. A solução seria investir pesado em pesquisa. Começaria mesmo na base da tentativa e erro.

A ABRASCO já mostrou que está interessada no assunto e pesquisas sobre o assunto são uma forma de dar base a novas discussões. As perguntas podem ser simples como “o que este software tem/faz que ajuda os médicos no trabalho na APS?” ou “o que falta neste software para ajudar os médicos no trabalho na APS?”.

Outra solução pode ser investir em ensino com cursos específicos para profissionais de saúde e TI na área de Informática em Saúde. Até mesmo os gestores precisam ser capacitados para poderem tomar decisões.

Risco Cirúrgico Automatizado

24 de novembro de 2011

Continuando o post anterior, um trabalho que já está bem estruturado na medicina é o Risco Cirúrgico. A imagem abaixo é de um formulário para fazer o risco cirúrgico.

A interface abaixo é o mesmo formulário integrado em um prontuário eletrônico.

A vantagem é permitir que um algoritmo gere respostas prontas automaticamente. Falta um formulário para pedir os exames necessários conforme o risco do paciente. Seria interessante para o SUS pois pode racionalizar os gastos evitando que o médico indique exames desnecessários.

Fiz uma contas em relação ao desperdício no SUS. Se um médico deixa de gastar 100 Reais por dia com medicações, exames e encaminhamentos desnecessários, então em um ano seria 20 mil Reais de economia (para cada 100 Reais). Para as mais de 30 mil equipes do PSF funcionando seriam mais de 600 milhões de Reais por ano. O exemplo do formulário de Risco Cirúrgico integrado no Prontuário Eletrônico é um exemplo de como conseguir parte desta economia.

Em um artigo recente foi citado que o governo gasta 102 bilhões por ano em saúde. Se 1 a 2% do orçamento fosse gasto em informatização, como preconizado para uma organização, seria 1 a 2 bilhões por ano. Com 1/3 sendo gasto com a Atenção Primária seria necessário gastar 300 a 600 milhões de reais por ano. Se forem bem gastos, e nem parece que precisa de tanto assim, parece fácil conseguir ter um retorno garantido.

Controle de Gastos e Desperdícios

20 de agosto de 2010

Fábio Castro

Nos Estados Unidos, segundo o Healthcare Financing Administration, se gasta anualmente cerca de US$ 1 trilhão de dólares no mercado de saúde, com a previsão de passar para mais de US$ 2 trilhões em 2007. Outras fontes estimam ainda que 25 a 30% desse valor é desperdiçado devido a ineficiências e redundâncias, bem como a realização de procedimentos médicos desnecessários  (1).

Estimam-se as perdas no sistema de saúde como um todo entre 35% e 60%, seja por perda da informação repetição de trabalho, ineficiência do atendimento e redundância (2).

O PEP tende a reduzir fraudes. Como exemplo, podemos citar o caso clássico do paciente que “empresta” seu cartão de atendimento a um amigo ou parente, algumas vezes com a anuência do profissional de saúde. A existência do PEP, tende a inibir tal procedimento pois é difícil imaginar que qualquer paciente aceite ter em seu prontuário o registro da doença de outros, assim como dificilmente o profissional de saúde aceitaria tal atitude.(2)

Gastos Com a Informatização

As tecnologias de informação em saúde (Health Information Technology – HIT) são consideradas como tendo um grande potencial para diminuir os custos e melhorar a eficiência, qualidade e segurança dos serviços de saúde. O objetivo é repetir o sucesso da aplicação em outros setores como a indústria e os bancos.

A maior barreira da informatização de um serviço médico é a visão do retorno do investimento pois os gestores tendem a enxergar os gastos com a informatização apenas como custo e não como investimento. Outra grande barreira é a resistência dos médicos em usar o prontuário eletrônico.

Calcular o custo da informatização de um serviço de saúde é bem complicado pois a avaliação deve ser feita para os pacientes, médicos, a instituição e toda a sociedade. Os benefícios podem ser de curto prazo e longo prazo sendo que é mais difícil perceber os custos a longo prazo. Existem os benefícios econômicos e os não econômicos que devem ser estimados e comparados. Os custos econômicos incluem o de custo de aquisição, implementação, operação, e até pesquisa e desenvolvimento.

Um estudo da RAND cita um caso de hospital que implantou um sistema de alerta sobre vacina pneumocócica no Prontuário Eletrônico. Ocorreu um aumentou em 8% nos pedidos da vacina, mas não melhorou em nada em termos de ganhos financeiros para o hospital pois a aplicação era realizada em outro serviço só resultando em custos adicionais para implantar. Porém o ganho oferecido existia como  uma boa qualidade do atendimento que pode reverter em mais ganhos (3).

Os médicos conhecem os ganhos com a informática através da facilidade de trocas de informações na internet e pesquisa de artigos científicos. Muitos devem se lembrar da dificuldade de encontrar um artigo científico em uma pesquisa bibliográfica manual enquanto hoje o problema é o excesso de informações. O tempo ganho para obter os dados ou evitar o deslocamento para o local da pesquisa é de fácil percepção para quem já passou por isso. Uma pesquisa que poderia demorar várias horas agora pode estar disponível em segundos. Provavelmente os ganhos econômicos da implantação de um Prontuário Eletrônico não serão na mesma escala.

Os gastos com a informatização na saúde deve ser menor que a economia gerada com o seu uso. Na Europa os países gastam entre 2 a 3% do orçamento em saúde na informatização dos serviços de saúde. Nos EUA os estudos citam 4 a 10%. Nos países pobres varia de 0,2 a 0,5% e pode gerar um ciclo vicioso de ineficiência.
Os Bancos gastam 5 a 6% do orçamento em computação. O retorno vem na forma da facilidade do acesso para o usuário (pela internet ou caixa eletrônico) e a diminuição do gasto com pessoal (1). Comparado com os serviços bancários, transporte e hotelaria, o ambiente de saúde é considerado mais complexo e emocionalmente carregado, sendo mais difícil de informatizar.

O custo de um prontuário eletrônica varia de US$ 2 a 6 milhões nos EUA para um hospital de tamanho médio. O custo de manutenção anual é cerca de 10% do preço de compra ou aluguel. Um Prontuário Eletrônico para um serviço de ambulatório custa de US$ 100 mil a US$ 10 milhões, demorando de 1 a 7 anos para ser desenvolvido (6). O custo inclui o gasto com o treinamento e a perda de produtividade na transição do papel para o eletrônico.

A estimativa do custo de informatizar a saúde nos EUA custaria US$ 156 bilhões para implantação. Para operação custaria mais US$ 48 bilhões por ano sendo 2/3 para operação e 1/3 para interoperabilidade. Estes US$ 156 bilhões ainda representa 2% dos gastos em 5 anos em saúde. A estimativa é que economizaria US$ 77,8 bilhões por ano em comunicações ineficientes. Um estudo da RAND cita uma economia de US$ 81 bilhões por ano, evitando eventos de saúde adversos, e melhor a qualidade do cuidado com o uso de um Prontuário Eletrônico. Os hospitais até que não iriam gostar por perder ganhos pois o paciente ficaria menos tempo internado, mas é o ideal para o SUS (4).

A Secretaria de Saúde do Estado de Minas Gerais planejava gastar cerca de R$ 200 milhões para informatizar 4 mil equipes do PSF e dezenas de hospitais em MG. O valor inclui gastos com treinamento, manutenção e hardware. O projeto foi cancelado.

Diminuição dos Custos com o Prontuário Eletrônico

Muito do entusiasmo em relação ao Prontuário Eletrônico é a possibilidade de redução dos custos e melhorar a qualidade do atendimento, com pacientes e profissionais mais bem informados, eliminando testes duplicados, melhorar coordenação do tratamento. A melhorar da produtividade é um dos objetivos do Prontuário Eletrônico, ao mesmo tempo em que diminui os custos administrativos associados com a saúde. Estudos mostram que um Prontuário Eletrônico pode diminuir o custo em US$ 600 dólares por paciente devido a uma internação mais curta, além de melhorar a qualidade do cuidado e diminuir os erros médicos. Já foi estimado que 11% dos exames laboratoriais em um hospital foram pedidos de forma duplicada pois os dados não estavam disponíveis para o médico durante a consulta (6).

Apenas 17% dos médicos americanos estavam usando Prontuário Eletrônico em 2008. Um dos motivos é o custo pois informatizar um consultório por lá custava US$ 140 mil mais US$ 100 mil por ano, sem considerar a perda de produtividade no primeira ano quando estão aprendendo a usar as novas tecnologias. Mesmo assim costuma ser vantajoso com a diminuição de pessoal principalmente na parte administrativa. O investimento é considerado de alto risco. O investimento de US$ 50 bilhões proposto pelo Presidente Obama está priorizando serviços com 10 ou menos médicos que ainda são a maioria dos serviços no país (8).

Evidências de viabilidade financeira do Prontuário Eletrônico são limitadas resultando em uma evidência fraca. Os estudos são mais analíticos com dados empíricos limitados. Alguns estudos citam custos adicionais em sistemas automatizados (33 centavos por atendimento), mas que diminui o tempo de internação em 1 dia. Os resultados eram bem contexto específico, sem poder criar metanálises. Os estudos não eram homogêneos ou similares o suficiente pra serem considerados juntos (3).

O Prontuário Eletrônico pode ajudar a diminui os custos de três formas. Primeiro melhora os exames repetidos devido a indisponibilidade. Os custos administrativos são diminuídos com atividades de rotina sendo automatizadas. Terceiro a produtividade dos médicos pode melhorar diminuindo tempo para encontrar dados; diminuir a repetição na entrada de dados; diminuir tempo para revisar dados (6).

Um estuda da RAND cita um Sistema de Apoio a Decisão do Hospital Geral Partners/Massachusetts usa lembretes clínicos para cinco processos em Diabetes (teste de colesterol, hemoglobina glicada, exame anual de fundoscopia, uso de ECA e Estatinas) e quatro para Doença da Artéria Coronariana (testes LDL, uso de Aspirina, uso de Beta Bloqueadores e Estatina). Os lembretes abriam toda vez que o médico abre o Prontuário Eletrônico deste paciente. O uso foi comparado com um grupo controle e a estatística mostrou que foram realizados mais testes diagnósticos, mais precisos e mais uso de AAS e Estatina para DAC. Os outros não deferiram. Outro estudo sobre um sistema de gerenciamento integrado de diabetes estimou a economia de US$ 10,7 bilhões com o uso de um Sistema de Apoio a Decisão e US$ 14,5 bilhões com um sistema de registro eletrônico. São os dois sistemas de Tecnologia de Informação que mais economiza. No cuidado seria o aumento da cobertura de retinopatia de 14,2% para 61,5% e o exame do pé de 45% para 80% (3).

A Kaiser-Permanent, de atenção primária nos EUA, usa um sistema de prontuário eletrônico da IBM enquanto Kaiser Northwest usa o EpicCure. Ambos são prontuário eletrônico multifuncionais com documentação integrada, reporta resultados, prescrição eletrônica e usam vários Sistemas de Apoio a Decisão. O padrão era diminuir o uso do ambulatorial pelos pacientes, ou 8% após 4 anos de implementação. Foi aumentado os contatos por telefone com os pacientes de 1.26 contatos por pessoa por ano para 2.09 após 2 anos. O uso dos serviços de radiologia diminuiu 14% inicialmente depois estabilizou em 4% a menos que antes. Os exames laboratoriais seguiu o mesmo padrão. O aconselhamento para parar de fumar, realizar preventivo e exame de fundoscopia para Diabetes não mudou após implementação (3).

Um estudo brasileiro cita que a produtividade do ambulatório aumentou cerca de 35% em São Paulo (Software Zilics). A percepção do paciente sobre a qualidade do sistema melhorou. A espera nas filas para especialistas diminuiu de três para um mês (5).

A introdução de um prontuário eletrônico na Prefeitura de Belo Horizonte considerou a redução de custos provenientes da racionalização de recursos como a racionalização dos custos de medicamentos e exames. “Anteriormente se um usuário fazia um exame, exame de sangue que fosse, ou um raio X, ele fazia esse exame e perdia o resultado. Então ele voltava daí a uma semana no médico, e o médico precisava ver, e não tinha o  resultado, então ele tinha que fazer o exame de novo. (…) Uma outra coisa, as pessoas tinham uma prática muito comum, e tem ainda, de estocar medicamento em casa, porque como pode faltar, elas vão numa unidade, vão a outra, arrumam uma receita de um médico particular e vai na outra e pega e estoca em casa. (…) isso fazia com que algumas vezes o recurso que você tem que já não é tão grande, ficasse mais limitado. Porque se a pessoa pega de quatro pessoas, outras três ficam sem. Então a gente percebe que tem uma racionalização de recursos. (…) (7).

Bibliografia:

1 – Desenvolvimento e Avaliação Tecnológica de um Sistema de Prontuário Eletrônico do Paciente, Baseado nos Paradigmas da World Wide Web e da Engenharia de Software – Claudio Giulliano Alves da Costa.

2 – O prontuário eletrônico do paciente na assistência, informação e conhecimento médico / Editores Eduardo Massad, Heimar de Fátima Marin, Raymundo Soares de Azevedo neto ; colaboradores Antonio Carlos Onofre Lira . – São Paulo : H. de F. Marin, 2003.

3 – Costs and benefits of health information technology: an updated systematic review – Paul G Shekelle, Caroline L Goldzweig, Southern California Evidence-based Practice Centre, RAND Corporation, 2009.

4 – MEDINFO 2009 – Chapter 1.12 – Information Technology (IT) and the Healthcare Industry: A SWOT Analysis.

5 – Medinfo 2007 – Software Engineering Principles Applied to Large Healthcare Information Systems. A Case Report – p63.

6 – The Computer-based Patient Record  – Dr. Jan H. van Bemmel Astrid M. van Ginneken and Johan van der Lei.

7 – O PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO PACIENTE COMO FERRAMENTA DE GESTÃO DO CONHECIMENTO NA ÁREA DE SAÚDE: Um estudo de caso na Secretaria Municipal de Saúde de
Belo Horizonte.

8 – Why Doctors Aren’t Embracing Electronic Medical Records. By David P. Hamilton | December 31st, 2008.

Gastos com Doenças Crônicas e Internações

4 de agosto de 2010

Fábio Castro

A maioria dos gastos em saúde está concentrado nas mãos dos médicos (no carimbo mesmo), ou cerca de 75% dos gastos em saúde. Então podemos considerar que os gastos estão concentrados no Prontuário Eletrônico que pode fornecer ferramentas para que se evitem desperdícios.

O atendimento a pacientes com doenças crônicas é responsável por 75% das despesas com saúde dos Estados Unidos. Nos países ricos as doenças crônicas chegam a preencher 70% do trabalho dos médicos. A coexistência de vários problemas de saúde vai se tornando mais freqüente na população idosa (2,66 problemas por consulta) o que tende a piorar com o envelhecimento da população devido a maior expectativa de vida.

A continuidade do cuidado de doença crônicas precisa ser baseado em um sistema de informação com registro da doença. O objetivo é facilitar o cuidado estruturado do paciente, identificar pacientes em risco, estruturar cuidados preventivos e fornecer cuidados conforme as linhas-guias e “recall” para consultas planejadas. Um banco de dados centralizado facilita a avaliação, monitoramento e atendimento das complicações. A auditoria pode ser realizada contando o número de visitas e o recall evita que sejam realizadas poucas consultas. Um sistema informatizado funciona melhor ainda com a disseminação de linhas guias, educação continuada dos médicos de família, e auto-educação. (1)

A maior parte dos gastos com a saúde no SUS está relacionado com a AIH (Autorização de Internação Hospitalar) e um dos objetivos da Atenção Primária na Saúde é até diminuir estes gastos evitando que o paciente chegue ao atendimento de maior complexidade, ou citando de forma mais técnica, reduzir a internações por condições sensíveis à atenção ambulatorial.

A maioria da população brasileira (80%) é atendida pelo Sistema Único de Saúde (SUS), do Ministério da Saúde. Ocorreram no ano de 2007, 11.309.325 internações consumindo o montante total de R$ 7.607.591.178,43. Se a Informática Médica diminuir em 10% as internações, então será economizado cerca de US$ 760 milhões por ano com 1 milhão a menos de internações. Para 40 mil equipes (atualmente são cerca de 30 mil) será necessário diminuir 25 internações por equipe.

Bibliografia:

1 – Handbook of Research on Informatics in Healthcare And Biomedicine

Custos da Informática Médica

20 de julho de 2010

Fábio Castro Juan Gérvas, um renomado Médico de Família espanhol, cita que o médico trabalhando na Atenção Primária (APS) caminha com “quatro pernas”: uma na assistência, outra na pesquisa, outra no ensino e outra na gestão. A informática médica também “sofre” do mesmo problema. A “perna” que mais incomoda os gestores é a que está relacionada com os custos/gastos. Como a “ideologia” da informática médica é o custo-benefício então deveriam se interessar em ver a informática médica atuando junto com a APS.

O conceito de Atenção Primária, na qual se baseia o PSF, tem sua origem e desenvolvimento intimamente relacionados com os custos. Foi o britânico Bertrand Dawson que contrapôs Flexner sugerindo que um médico generalista poderia atuar como porta de entrada ao invés do paciente ir direto ao especialista. Também considerou a cuidado da comunidade, prevenção e regionalização. Isso foi em 1920, mas apenas depois da Segunda Guerra Mundial que o conceito foi posto em prática pelo governo britânico devido a falta de recursos após o conflito. O modelo acabou tendo sucesso, com baixo custo, sem perda de eficiência e com ótima aceitação dos usuários. O conceito passou a ser copiado por outros países europeus e depois foi seguido pelos países do Terceiro Mundo. Os EUA também passaram a investir na APS na década de 60 como resposta aos grandes gastos na saúde. No Brasil foi dado o primeiro passo na Constituição de 1988 onde o Sistema de Saúde deveria ser direcionado por conceitos semelhantes que foi executado na forma do Programa de Saúde da Família (PSF) a partir de 1993. Os resultados da implantação do PSF, agora ESF (Estratégia da Saúde da Família), são considerados muito bons, mesmo com problemas como falta de capacitação dos profissionais e más condições de trabalho, o que indica que os resultados podem ser melhores ainda. Estou resumindo tudo em um parágrafo.