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Teste Drive do Alert – Parte 2 – Entrada de Dados

24 de janeiro de 2011

Fábio Castro

A versão do Alert que foi testada trabalha com o SOAP ao contrario da versão anterior que trabalhava com o modo convencional de anamnese, exame físico etc.

O SOAP não é primeiro módulo a seguir, mas foi o primeiro lugar que eu procurei para entrar dados. Quando a consulta clínica inicia costumo ir direto para entrada de dados. Se tiver que ver o histórico do paciente o médico pode ver antes da chegada do paciente ou se for necessário durante a consulta.

A versão que foi testada trabalha com o conceito de Encontro e Motivo da Consulta” que pode ser codificado com o CID e futuramente o CIAP. Nos campos de Motivo da Consulta é possível escolher o “Motivo da consulta” escolhendo se é consulta de enfermagem, hipertenso/diabético, saúde idoso/mulher, adulto etc.

O conceito de encontro considera o Motivo do Encontro, o Diagnóstico e o que foi feito durante a consulta (tratamentos, processos etc). Um Encontro pode ser um diagnóstico ou vários subencontros com vários diagnósticos. Pode ser um episódio novo ou um Encontro referente a um Episódio anterior. A interface abaixo mostra a escolha do campo caracterizando o tipo de encontro (clique na imagem para aumentar de tamanho).

A interface tem muita redundância. Existem campos para entrada de texto digitado pelo profissional (setas escuras), ícones para entrada de dados estruturados para cada campo que também são repetidas no painel de ferramenta a esquerda. Algumas funções como diagnóstico e referenciamento (marcado em verde) é repetido na barra de ferramentas acima da tela. É possível seguir uma sequência de entrada de dados estruturada usando apenas o painel de ferramentas a esquerda.

Nos campos do SOAP é possível entrar dados de forma não estruturada, digitando um texto livre, e de forma estruturada bastando clicar nos ícones do lado de cada campo. A função dos ícones é repetida no painel de ferramenta a esquerda com o usuário podendo mudar de ação sem voltar para o modo SOAP.

SUBJETIVO

No “S” existe a opção de colocar a história pregressa e usar formulários padrão para fazer a entrada de dados estruturada. A caixa de texto recebe os dados não estruturados digitados pelo profissional e o espaço abaixo recebe os dados não estruturados.  A entrada de dados estruturados pode ser feita só com um clique e depois editado com dados adicionais. Os dados que foram ignorados não aparecem.

OBJETIVO

Como no “S”, no “O” existem ferramentas para entrar os dados vitais e exame físico de forma estruturada.

A ferramenta diagrama corporal é um desenho onde as queixas como dores, feridas e lesões são mostradas graficamente no modelo do corpo humano. São usados ícones para feridas, queimaduras, cicatrizes e fraturas. Existem símbolos para dores, drenos e cateteres. Pode ser usado o zoom e selecionar desenhos para áreas específicas do corpo como a cabeça.  Eu gostaria de uma ferramenta semelhantes para fazer diagnósticos como pontos de dor da Fibromialgia ou pedir exame de RX. Clico no ombro e me mostra as opções para escolher.


AVALIAÇÃO

No “A” ficam as ferramentas para escolha do código da doença. Existe campo para diagnostico diferencial com o dado sendo entrado pelo profissional. Em alguns livros já existe uma lista de diagnóstico diferencial já pronta para cada doença de diagnóstico diferencial. Esta opção iria facilitar o trabalho e até o diagnóstico (dx frequentes).


PLANO

No “P” ficam as ferramentas de pedido de exames, encaminhamentos para outros especialistas e prescrição de medicamentos.

A prescrição de medicação tem que ser uma ferramenta bem feita pois será muito usada. A prescrição do Alert não está intuitiva sendo difícil prescrever sem ler os textos de ajuda. Mesmo depois de ler é difícil criar uma receita. Não existe a opção de “repetir” uma receita o que é muito útil no caso de pacientes crônicos com uma lista grande de medicação.

Ao se escolher a prescrição de medicamento aparece uma lista por grupo farmacológico. Clicando em uma opção aparece a lista de medicação daquele grupo. Depois é só escolher (ícone do dedo) e clicar em “OK” no canto inferior direito. A edição não é fácil sendo um misto de dados estruturados e não estruturados. Para complicar não é possível salvar a prescrição como um modelo pronto. Por exemplo, no prontuário atual que estou usando tenho várias receitas salvas para Dengue. Todas tem Paracetamol, Soro Caseiro e Hidratação para vários pesos (50kg, 60kg, 70kg, 80kg etc). Só é necessário clicar em uma e mandar imprimir. Antes havia até um modo de usar o teclado para ir para a lista de medicação. Clico no “D” e pula para a lista de medicação iniciando com a letra “D”. Parece bem mais rápido e prático do que usar uma barra de rolagem.

No SUS é interessante o uso de algum tipo de simbologia indicando que a medicação está disponível ou não na farmácia do SUS, se é uma medicação da farmácia popular, programas especiais ou se tem quer ser comprado.

Encaminhar para o especialista é relativamente fácil. Clica no ícone de referenciamento no P (ou nos painéis de ferramentas a esquerda ou acima), escolhe uma especialidade na lista e preenche os campos. Depois é só imprimir. Usar tecla de atalho para ir direto para a especialidade também ajudaria. Clico em “O” e vai direto para Otorrino. Outra ferramenta é um campo para fazer uma busca com palavras na lista disponível. Também são muitos campos para preencher. Podia ter um bem simples só para a história clínica. A ferramenta viewer (a azulada a direita) tem campos indicando consultas que serão realizadas ou se já foram realizadas.

Na ferramentas de “exames” tem a opção de pedir exames clínicos, radiografias, outros exames e também tem as opções de ensino, curativos e procedimentos. Escolhendo uma opção aparece uma lista de exames disponíveis. É só escolher o exame desejado, preencher os campos indicados e imprimir. Os exames pedidos são mostrados no Viewer a direita. A ferramenta não serve para ver o resultado dos mesmos pedidos posteriormente (pelo menos não tive a oportunidade de pedir e ver o que acontece).

No meu Prontuário Eletrônico atual eu sinto falta de um filtro para exames clínicos mais usados. A lista está “poluída” com exames raramente usados ou só usados por especialistas. Já usei um prontuário onde era possível criar um grupo de exames. Ao invés de pedir um por um eu podia escolher um grupo com “rotina para hipertensão”, “primeira consulta de pré natal”, “diagnóstico de hepatite”, “rotina de reumatologia”  etc. Com poucos cliques do mouse eu pedia vários exames de uma vez só.

Para um serviço de saúde pública seria interessante indicar que o exame está disponível ou não, tempo de demora, se é alto custo, se só pode ser pedido por especialista ou determinar a prioridade. São problemas comuns na rede pública que não existe na rede privada.


Test Drive do Alert – Parte 1


Encontro do Grupo Tarefa CIAP/ICPC2 e Prontuário Eletrônico

8 de dezembro de 2010

Foi realizado em São Paulo, no fim de Novembro, um encontro do Grupo Tarefa sobre a codificação CIAP/ICPC2 e Prontuário Eletrônico da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC), além de representantes do Ministério da Saúde e cinco empresas desenvolvedoras que apresentaram seus Prontuários Eletrônicos.

O objetivo foi discutir questões relacionadas com o Prontuário Eletrônico na Atenção Primária a Saúde (APS) focando inicialmente no CIAP/ICPC2, SOAP e o conceito de Episódio. Entre os objetivos estavam estudar a criação de um Certificado para Atenção Primária na Saúde (APS), requisitos para os prontuários eletrônicos na APS e pesquisas relacionadas com o assunto.

Foram realizadas cinco apresentações de software sendo três estrangeiros. Nenhum dos software respondia completamente ao uso do CIAP, SOAP e conceito de Episódio/Encontro. No final foi escolhido iniciar os trabalhos com o software holandês TransHis para realizar algumas pesquisas sobre o assunto.

Uma informação interessante que foi discutida é que não existe Prontuário Eletrônico ideal e dificilmente deverá existir pois as empresas tendem a desenvolver um software para servir para todas as situações com o objetivo de diminuir os custos de desenvolvimento. Então pelo menos deveria existir garantias que os requisitos para a APS sejam contemplados.

Em relação aos custos uma empresa citou o valor de 0,25 centavos por habitando por mês. Este valor simplifica questões burocrática pois pode ser instalado em um número ilimitado de computadores ou sem limites de usuários na Cidade.

Considerando 3 reais de gastos com habitante por ano e considerando outros gastos como hardware, instalações e apoio daria cerca de 1% do que o Governo gasta por habitante por ano (cerca de 450 reais). Em termos de Brasil seria cerca de 400 milhões de Reais por mês cobrindo 70% da população. Em 10 anos seriam um gasto de 4 bilhões de Reais o que dá uma idéia da importância do tema e garantir que o investimento seja bem feito deixando de ser apenas mais burocracia, trabalho, perda de tempo e dor de cabeça para os profissionais e sim algo útil e que resolva, pelo menos em partes, os problemas encontrados na APS no Brasil.

Bibliografia

Diagnóstico de Demanda em Florianópolis utilizando a Classificação Internacional de Atenção Primária 2a Edição (CIAP 2) – http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5159/tde-08032010-164025/publico/GustavoGusso.pdf

Gestão da Clínica no POP

29 de novembro de 2010

Fábio Castro

O Governo de Minas Gerais vem tentando implantar um Prontuário Eletrônico em todo o Estado desde 2009. O objetivo principal é implantar o sistema o mais rápido possível, com melhorias sendo aplicadas após a implantação.

A Secretaria de Saúde do Estado de Minas Gerais também vem investindo em capacitação profissional das Equipes da Saúde da Família. Entre eles está o PDAPS – Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde. Na última aula foram abordados temas relacionados com a Gestão da Clínica como o Gerenciamento de Risco e as ferramentas para efetividade clinica (Diretrizes, Linhas de Cuidado, Gerenciamento de Doenças e Gerenciamento de Caso).

Uma questão a ser considerada é se os requisitos da licitação consideram o que está sendo abordado nas aulas do PDAPS. Em alguns arquivos sobre a licitação disponíveis na internet é possível acessar algumas informações. O Registro Clínico vale 713 pontos de 1381 possíveis, mas sem muitos detalhes. Outros itens incluem Ciclos de Vida, Instrumentos de Abordagem Familiar e Atenção à Demanda Espontânea. Senti a falta de especificar o Registro Médico Orientado para o Paciente, com a lista de problemas e SOAP. Não é obrigatório, mas é considerado altamente recomendado para a APS.

No PDAPS é recomendado que o tempo de  trabalho da equipe do PSF seja dividido em 50% para crônicos, 38% para o atendimento de casos agudos, 10% para educação continuada e 1-2% para trabalhos administrativos. O POP é a ferramenta ideal para acompanhar condições crônicas e parece ser ótimo para usar as ferramentas de Gestão da Clínica citadas anteriormente.

Considerando o numero de ações, objetivos e subobjetivos, e transição de telas para completar uma tarefa em um software (cognitive walktrough), o POP permite diminuir este trabalho, durante o acompanhamento de pacientes crônicos, deixando mais fluido o uso do computador durante o atendimento.

Os pacientes crônicos com patologias múltiplas são o foco principal da APS. Interessa para os gestores por ser onde se concentra a maioria dos gastos com internação. Na interface abaixo o paciente tem várias patologias crônicas (clique na imagem para aumentar de tamanho).

A vantagem do RMOP (ou POP – Prontuário Orientado para o Paciente) é servir como filtro para várias ferramentas no Prontuário Eletrônico. Um paciente com as patologias múltiplas costuma ser uma bela dor de cabeça para o médico (e outros profissionais). O POP começa a ajudar mostrando as diretrizes clínicas adequadas para o problema. No caso de patologias múltiplas poderia ser uma diretriz ou linha-guia considerando todas ao mesmo tempo. Geralmente são doenças abordadas pelas diretrizes separadamente.

A diretrizes poderia ser até mais específica considerando a idade (idoso frágil, por exemplo), o clico de vida, ou problemas específicos como falta de cuidador e insuficiência familiar. O primeiro passo é escolher um problema para ser o Problema Índice para os outros problemas. Na Interface abaixo foi escolhido Hipertensão Arterial. Alguns problemas não são precisam ser considerados na diretriz como problema principal como dislipidemia, obesidade e tabagismo. O objetivo é evitar um número muito grande de diretrizes múltiplas.(clique na imagem para aumentar de tamanho).

Durante a prescrição, filtrada pelo POP, seria possível auxiliar o Gerenciamento de Risco pois a prescrição poderia ser apoiada por Diretrizes com Nível de Evidência e Recomendação, além de orientações como “condutas a evitar”, “não faça isso”, “erros comuns” e “armadilhas”. É onde se encontra a maioria dos problemas (pelo menos é onde eu costumo conferir no material de consulta que eu tenho disponível). Segundo a bibliografia do PDAPS, 1 em cada 300 pacientes sofre algum dano como diagnóstico tardio, prescrições potencialmente danosas (3-5%), infecções e erros de comunicações. No caso de pacientes idosos com patologias múltiplas o problema é ainda mais comum. O Geriatra é praticamente um especialista em evitar estes problemas.

O filtro do POP também será útil para a coleta de dados estatísticos. No Prontuário Eletrônico que eu uso atualmente, ao atender um paciente com Hipertensão e Diabetes, eu tenho que entrar no protocolo de Hipertensão, sair do prontuário, e entrar novamente no de Diabetes para que os dados estatísticos considerem os dois protocolos. No caso do paciente citado os dados estatísticos seriam contatos automaticamente de todas as doenças, com protocolo usado e CID/ICPC, assim que seja realizada uma evolução no SOAP do Problema Índice. Os códigos do CID/ICPC só serão preenchidos uma única vez a não ser em caso de mudança. São estes pequenos detalhes, para ganhar tempo e facilitar o trabalho do médico, com menos burocracia, que leva a uma boa aceitação de um software.

Na interface abaixo o problema “doença renal crônica” está mostrando apenas os exames laboratórios relacionados com esta patologia (coloquei apenas alguns). No caso a evolução só deste problema está configurando os dados que serão considerados também pelo Problema Índice. São praticamente os mesmos exames pedidos pelos outros problemas por estarem inter relacionados. A tela não fica “poluída” com exames não relacionados com o problema (clique na imagem para aumentar de tamanho).

A Gestão Clínica considera a efetividade clinica como o uso eficiente da informação, avaliação do desempenho e o desenvolvimento profissional contínuo. O POP também pode gerar filtros para estas questões. Se o software detecta que o profissional está usando as diretrizes disponíveis na maioria dos atendimentos então deve estar trabalhando corretamente. Se alguns dados clínicos que podem ser medidos pelo software dos meus pacientes estão melhorando continuamente, como a Pressão Arterial e Hemoglobina Glicada, ou estão dentro de um padrão esperando então também deve estar trabalhando corretamente. Se o profissional está sempre consultando as diretrizes clínicas disponíveis então também está estudando durante o trabalho o que é um momento de reflexão a ser considerado.

Problema Índice no POP

16 de novembro de 2010

Fábio Castro

Os profissionais de saúde gastam boa parte do seu tempo em atividades relacionadas com gerenciamento de informações seja coletando e gravando dados dos pacientes, consultando colegas, lendo literatura cientifica, planejando procedimentos diagnósticos e estratégias de cuidados, interpretando resultados de exames, ou fazendo pesquisas relacionadas com os problemas dos seus pacientes. Qualquer ferramenta que ajude a agilizar a entrada e acesso aos dados é de grande utilidade.

Existem variações do Registro Médico Orientado para o Problema (RMOP), também chamado de POP (Prontuário Orientado para o Problema), que permitem trabalhar com patologias múltiplas. A Interface Gráfica abaixo é de um prontuário eletrônico que usa o POP com uma lista de problemas no lado esquerdo da tela (clique na imagem para aumentar de tamanho).

Como no prontuário escrito, cada problema se refere a uma pasta do prontuário em papel do RMOP. O prontuário em papel também inclui o prontuário de cada membro da família. Dentro de cada pasta do paciente existem vários compartimentos separando os problemas. Abas laterais indicam o nome dos pacientes, os problemas e até outros formulários do POP.

O Prontuário Eletrônico acima imita esta organização de pastas com várias vantagens. Uma é não ter limitação de espaço. Por exemplo, todas as pessoas de um orfanato podem ser consideradas como uma única família no prontuário eletrônico o que seria impossível com um prontuário escrito no sentido de guardar informações. O número de problemas também não tem a limitação física do prontuário escrito.

As abas superiores imitam os formulários escritos de prescrição, exames, atestados, ficha de produção e encaminhamento do prontuário em papel. No preenchimento eletrônico não é necessário repetir dados como a data e nome do paciente. O que foi feito é passado automaticamente para o espaço próprio no SOAP.

Além da facilidade de entrar dados rapidamente e recuperar os dados em vários formatos, o Prontuário Eletrônico usando o POP permite outras melhorias. Na interface anterior o problema “ASMA” foi dividido em mais dois problemas (crise asmática e atendimento de rotina) tornando o problema “Asma” um problema índice para outros problemas. O objetivo é servir como filtro para outras ferramentas.

Na ficha de produção é possível colocar automaticamente o CID para ASMA automaticamente se o problema for evoluído na pasta raiz. É possível ser ainda mais específico no atendimento de crise e/ou controle. Os dados estatísticos ficarão ainda mais detalhados vistos que se o profissional estiver trabalhando corretamente o atendimento de crise asmática tende a diminuir, seja para cada paciente ou todos os pacientes. O profissional nem precisa preencher dados adicionais para criar estas estatísticas pois o POP é centrado na tarefa, sem enfatizar dados administrativos e sim facilitar a comunicação clinica.

Se eu evoluo na “crise” vou ter outras vantagens na hora de prescrever pois serve como filtro para as medicações de crise asmática. Se eu tenho alguma dúvida em relação a Asma eu clico em uma ferramenta de consulta e aparece já filtrado as diretrizes sobre crise asmática.

No próximo post vou falar do assunto para o caso de pacientes crônicos onde será mais visível a importância do POP para o profissional da APS.

Formulários do POP – Segunda Parte

4 de julho de 2009

Fábio Castro

Na primeira parte foi descrito como seria um POP informatizado. Nesta parte serão descritos outras ferramentas do POP como o Formulário de Manutenção de Saúde, Tabela de Dados Laboratoriais, Diagramas, Lista de Medicamento e Linha do Tempo.

O objetivo destas ferramentas é facilitar o entendimento completo do quadro do paciente. O tempo perdido preenchendo os formulários descritos seria compensando depois com o tempo ganho ao evitar procurar os dados no prontuário (o “diário” de dados). Ao colocar os formulários em um Prontuário Eletrônico a praticidade é maior ainda pois podem ser preenchidos automaticamente e sem trabalho extra. Nem seria necessário criar formulários especiais como no prontuário manual.  A manutenção do POP é um dos pontos fracos do conceito e um Prontuário Eletrônico seria a solução.

O Formulário de Manutenção de Saúde é usado para detecção de doenças potencialmente graves no estágio inicial. Conforme a idade do paciente serão pedidos exames de rotina para aquela faixa etária conforme as evidências mais atuais (o desenho abaixo é de 1996). O Formulário de Manutenção de Saúde integrado em um Prontuário Eletrônico pode até ser atualizada periodicamente de forma mais fácil que um formulário escrito ao se adicionar exames ou mudar a frequência dos pedidos.

O Formulário abaixo mostra uma paciente de 56 anos. Em cores brancas estão relacionados os exames indicados para aquela faixa etária e em vermelho estão mostrados os que não estão indicados. A tabela mostra que aos 55 anos a paciente não realizou os exames indicados.

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A Tabela de Dados Laboratoriais é outra ferramenta que facilita a visualização dos exames laboratoriais realizados pelo paciente. Todos os dados preenchidos no prontuário são também compilados em uma tabela para facilitar a visualização. Um Prontuário Eletrônico permite até adicionar novas opções como filtros para visualizar os exames de problemas específicos. Por exemplo, no caso de um paciente Diabético o profissional pode querer visualizar apenas a Glicemia e a Hemoglobina Glicosilada, ou então os outros exames do protocolo de Diabetes (creatinina, microalbuminúria etc), com os outros exames desnecessários não sendo mostrados.

A imagem abaixo seria um exemplo de Tabela de Dados Laboratoriais em um Prontuário Eletrônico que originalmente só mostra a descrição dos exames. Em um prontuário manual seria necessário um trabalho adicional para o seu preenchimento enquanto no Prontuário Eletrônico pode ser disponibilizado automaticamente após preenchidos os campos adequados.

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Os Diagramas são formas gráficas para mostrar dados. No POP podem ser usados para visualizar praticamente todos os tipos de dados como frequência de sinais e sintomas, dados fisiológicos, dados laboratoriais, medicamentos, tratamentos (dieta, fisioterapia), adesão ao tratamento e orientações.

A imagem abaixo é um exemplo de Diagrama mostrando a Pressão Arterial de um paciente em relação ao tempo. Como sempre os Diagramas podem ser preenchidos automaticamente em um Prontuário Eletrônico bastando apenas o preenchimento dos campos adequados. Pela imagem pode-se perceber claramente que a Pressão Arterial deste paciente está sendo controlada adequadamente.

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O POP sugere que também seja mantida uma Lista de Medicamentos. No prontuário escrito é sugerido usar uma cópia carbono mantida no prontuário escrito. No Prontuário Eletrônico é automaticamente criado uma lista de medicamentos. No caso do POP a lista de medicamento para cada problema pode ser criada automaticamente. O computador pode criar filtros para detectar medicações de uso contínuo ou de problemas agudos.

A Linha do Tempo (Timeline*) foi outra inovação do POP sendo uma variação dos Diagramas. Os problemas, tratamentos e outras informações são colocados em um gráfico. A lista de problemas pode ser facilmente visualizada graficamente já considerando o inicio, duração, número de atendimento, local de atendimento etc.

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Os Europeus informatizaram o Timeline chamando de Linha da Vida como visto na Interface Gráfica Abaixo. A Linha da Vida passa a ser uma forma de visualizar casos complexos com mais facilidade.

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Além das facilidades propostas pelo POP já descritos, o uso do POP em um Prontuário Eletrônico permite a integração com novas funções como apoiar Sistemas de Apoio a Decisão (SAD), Sistemas de Informação, Educação Continuada, Cadastros Nacionais em Saúde e Trabalho em Equipe. O POP passa a ser um filtro facilitando o funcionamento dos processos em relação ao problema. Estes assuntos serão tratados futuramente.

Um exemplo prático seria na educação continuada. Um residente que terminou o custo de MFC chega na sua unidade para trabalhar e já tem pronto no Prontuário Eletrônico tudo que precisa para aplicar seus conhecimentos sobre o POP. Já um médico do PSF que fez apenas uma especialização onde não foi ensinado a teoria do POP automaticamente passa a usar ao ser ensinado a como usar o POP no Prontuário Eletrônico.

* The Problem Oriented Medical Record – just a little more structure to help the world go round? – http://www.phcsg.org/main/pastconf/camb96/mikey.htm

Registro Médico Orientado para o Problema no PEP

22 de junho de 2009

Fábio Castro

Em 1968 um médico americano chamado Larry Weed começou a desenvolver uma nova estrutura para guardar e ler as informações do prontuário. O trabalho foi chamado de Registro Médico Orientado para o Problema (RMOP) ou Prontuário Orientado para o Problema (POP) (1).

O prontuário original foi chamado de Prontuário Orientado para a Fonte (POF), pois o objetivo era anotar as fontes de informações como anamnese, exame físico, dados laboratoriais, diagnósticos, prescrições etc. O POF é um diário onde se anota o que foi feito durante cada consulta médica ou de outros profissionais.

O POF funciona muito bem para problemas agudos onde os dados não terão utilidade em outra consulta, mas tem limitações para assistência contínua ao paciente e para tratar problemas crônicos ou complexos onde a leitura e entendimento do “diário” seria difícil e demorada.

Já o POP foi feito para assistência contínua e problemas crônicos ou complexos sendo logo aprovado pelos médicos de família e adaptado por mostrar ser útil a nossa realidade. O POP também passou a considerar o paciente e não só as fontes de informações e por isso também é chamado de Prontuário Orientado para o Paciente (POP também).

O POP é dividido em quatro componentes: banco de dados, lista de problemas, plano inicial e nota de evolução. O objetivo é a rapidez da leitura dos dados. No prontuário POP escrito o médico gasta um tempo adicional para preencher os formulários com o objetivo de economizar tempo depois evitando a leitura do “diário”. Ao unir o POP com o prontuário eletrônico é adicionada a vantagem de automatizar boa parte dos formulários economizando ainda mais tempo e ficando realmente prático.

O Banco de Dados do POP é baseado nos itens do prontuário normal: queixa principal, doença atual, história pregressa, revisão dos sistemas, história social, exame físico, dados fisiológicos e dados laboratoriais.

LISTA DE PROBLEMAS

A partir do banco de dados é criado uma Lista de Problemas. A lista de problemas inclui todo tipo de problema possível como problemas anatômicos (hérnia); fisiológico (icterícia), sinal e sintoma (dispnéia, hepatomegalia), econômicos (desemprego), social (cuidador alcoólatra), psiquiátricos (depressão), diagnósticos (febre reumática), exame laboratorial alterado (VHS elevado) e fatores de risco (tabagista).

A Lista de Problemas pode ser dividida em problemas Ativos e Inativos (resolvidos) e problemas Agudo e Crônicos. A frequência de ocorrência de problemas agudos deve ser incluída.

A imagem abaixo é de um sumário de problemas do paciente mostrando problemas crônicos, agudos, repetição de problemas agudos,  O sumário seria o local onde os problemas seriam identificados por códigos como o ICPC2 ou CID 10.

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A imagem abaixo é de um Prontuário Eletrônico com uma Lista de Problemas no lado esquerdo da IGU (Interface Gráfica do Usuário). Para ficar mais útil a lista de problemas deve estar sempre a vista com os problemas ativos/crônicos/agudos recentes. Estes problemas estarão sempre “encarando” o médico sendo considerados em todos os procedimentos. Por exemplo, ao passar uma medicação o médico pode conferir na lista de problemas se existe alguma contra-indicação.

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A imagem abaixo é de um Prontuário Eletrônico baseado no CID 10. A ferramenta tem uso limitado como sumário de problemas e lista de problemas por não estar sempre a mostra, os dados podem ficar bem dispersos na tela, e em casos crônicos o problema irá aparecer várias vezes na lista. Outra limitação é não aceitar problemas que não usam CID como problemas sociais e econômicos ou exames alterados.

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LISTA DE PROBLEMAS FAMLIARES

O POP inclui a Lista de Problemas Familiares e por isso também é chamado de Prontuário Orientado para o Paciente. No PSF tratamos também o paciente, mas também a família sendo outro motivo para os médicos se interessarem pelo POP. É bom lembrar que até 30% das queixas são somatização e a Lista de Problemas Familiares é um bom mecanismo para detectar uma família problemática e direcionar a avaliação do médico.

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O Genograma é outra ferramenta que tem a mesma função da Lista de Problemas Familiares. O profissional deve ter a opção de usar a ferramenta preferida ou se vai usar alguma.

NOTAS DE EVOLUÇÃO

Nas consultas subsequentes, depois do paciente ter sido atendido de forma convencional com o POF, será criada uma Nota de Evolução separado para cada problema. Para isso foi criado o SOAP que é basicamente a o formato original da anamnese, exame físico e dados laboratoriais, diagnóstico e tratamento. Apenas o nome foi mudado para ficar mais fácil de falar.

– S (Subjetivo) – são dados subjetivos geralmente fornecidos pelo paciente – queixa principal, sintomas, história familiar, história pregressa;

– O (Objetivo) – são dados objetivos detectados pelo médico – exame físico, dados fisiológicos, exames laboratoriais;

– A (Avaliação) – é o diagnóstico e estado atual da doença/problema;

– P (Plano) – são as medicações, procedimentos, pedidos exames, “exclusões” diagnósticas e orientações.

Na imagem abaixo um paciente diagnosticado como hipertenso na consulta anterior está retornando para uma nova consulta. O médico clica no problema “hipertensão” e aparece a ficha do SOAP para ser preenchida. Abaixo ficam os SOAPs das consultas anteriores (não preenchidos por ser a primeira evolução).

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A imagem abaixo é de uma evolução já preenchida de um paciente atendido várias vezes. A Avaliação (A) deve ter cor diferente (marcada com lápis amarelo no prontuário escrito) para facilitar a visualização quando se está verificando as condutas tomadas nos atendimentos anteriores.

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A forma de escrever no SOAP também é diferente. É sugerido usar uma escrita “telegráfica” para facilitar a leitura e tornar mais rápido a entrada de dados. No exemplo abaixo é mostrado uma descrição normal e uma com o SOAP de um paciente. No primeiro caso são usadas 84 palavras e no SOAP apenas 39 ficando mais fácil a leitura dos dados e o preenchimento dos campos (a digitação é um problema para a maioria dos profissionais).

01/09/2001 – Apresentou recorrência da dor no estomago há 3 dias semelhante a dor da úlcera no último ano. Voltou a beber e não obedeceu a dieta. Tem pequena dor a palpação no epigástrico. Nega fezes cor de piche ou mudança do ritmo intestinal. A pesquisa de sangue oculto nas fezes foi negativa. A esposa diz que ele não segue a dieta quando está no trabalho ou “sai com os amigos”. Reinstruído sobre a dieta e a necessidade de permanecer afastado do álcool e cigarros. Receitado Maalox. (TOTAL 84 palavras)

01/09/2001
– Problema 3 – Úlcera Duodenal
S – Dor reapareceu há 3 dias – moderada – sem melena – não segue dieta e bebe
O – Dor leve a palpação epigástrica. Pesquisa sangue oculto nas fezes negativa.
A – Úlcera duodenal
P – Maalox – instruído sobre dieta – interromper etilismo e tabagismo
TOTAL 39 palavras

O uso do SOAP não é obrigatório. Alguns médicos podem usar o método normal para um caso agudo enquanto outros usam sempre o SOAP e até com vários problemas ao mesmo tempo em uma consulta. No caso do Prontuário Eletrônico seria necessário um treinamento para seu uso e os médicos novatos teriam dificuldade inicialmente.

Na próximo parte serão descritas outras ferramentas incluídas no POP.

1 – Tratado de Medicina da Família – – Rakel, Robert E. 1996. Capitulo 61.