Archive for the ‘Prevenção Quaternária’ Category

Gestão da Clínica no POP

29 de novembro de 2010

Fábio Castro

O Governo de Minas Gerais vem tentando implantar um Prontuário Eletrônico em todo o Estado desde 2009. O objetivo principal é implantar o sistema o mais rápido possível, com melhorias sendo aplicadas após a implantação.

A Secretaria de Saúde do Estado de Minas Gerais também vem investindo em capacitação profissional das Equipes da Saúde da Família. Entre eles está o PDAPS – Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde. Na última aula foram abordados temas relacionados com a Gestão da Clínica como o Gerenciamento de Risco e as ferramentas para efetividade clinica (Diretrizes, Linhas de Cuidado, Gerenciamento de Doenças e Gerenciamento de Caso).

Uma questão a ser considerada é se os requisitos da licitação consideram o que está sendo abordado nas aulas do PDAPS. Em alguns arquivos sobre a licitação disponíveis na internet é possível acessar algumas informações. O Registro Clínico vale 713 pontos de 1381 possíveis, mas sem muitos detalhes. Outros itens incluem Ciclos de Vida, Instrumentos de Abordagem Familiar e Atenção à Demanda Espontânea. Senti a falta de especificar o Registro Médico Orientado para o Paciente, com a lista de problemas e SOAP. Não é obrigatório, mas é considerado altamente recomendado para a APS.

No PDAPS é recomendado que o tempo de  trabalho da equipe do PSF seja dividido em 50% para crônicos, 38% para o atendimento de casos agudos, 10% para educação continuada e 1-2% para trabalhos administrativos. O POP é a ferramenta ideal para acompanhar condições crônicas e parece ser ótimo para usar as ferramentas de Gestão da Clínica citadas anteriormente.

Considerando o numero de ações, objetivos e subobjetivos, e transição de telas para completar uma tarefa em um software (cognitive walktrough), o POP permite diminuir este trabalho, durante o acompanhamento de pacientes crônicos, deixando mais fluido o uso do computador durante o atendimento.

Os pacientes crônicos com patologias múltiplas são o foco principal da APS. Interessa para os gestores por ser onde se concentra a maioria dos gastos com internação. Na interface abaixo o paciente tem várias patologias crônicas (clique na imagem para aumentar de tamanho).

A vantagem do RMOP (ou POP – Prontuário Orientado para o Paciente) é servir como filtro para várias ferramentas no Prontuário Eletrônico. Um paciente com as patologias múltiplas costuma ser uma bela dor de cabeça para o médico (e outros profissionais). O POP começa a ajudar mostrando as diretrizes clínicas adequadas para o problema. No caso de patologias múltiplas poderia ser uma diretriz ou linha-guia considerando todas ao mesmo tempo. Geralmente são doenças abordadas pelas diretrizes separadamente.

A diretrizes poderia ser até mais específica considerando a idade (idoso frágil, por exemplo), o clico de vida, ou problemas específicos como falta de cuidador e insuficiência familiar. O primeiro passo é escolher um problema para ser o Problema Índice para os outros problemas. Na Interface abaixo foi escolhido Hipertensão Arterial. Alguns problemas não são precisam ser considerados na diretriz como problema principal como dislipidemia, obesidade e tabagismo. O objetivo é evitar um número muito grande de diretrizes múltiplas.(clique na imagem para aumentar de tamanho).

Durante a prescrição, filtrada pelo POP, seria possível auxiliar o Gerenciamento de Risco pois a prescrição poderia ser apoiada por Diretrizes com Nível de Evidência e Recomendação, além de orientações como “condutas a evitar”, “não faça isso”, “erros comuns” e “armadilhas”. É onde se encontra a maioria dos problemas (pelo menos é onde eu costumo conferir no material de consulta que eu tenho disponível). Segundo a bibliografia do PDAPS, 1 em cada 300 pacientes sofre algum dano como diagnóstico tardio, prescrições potencialmente danosas (3-5%), infecções e erros de comunicações. No caso de pacientes idosos com patologias múltiplas o problema é ainda mais comum. O Geriatra é praticamente um especialista em evitar estes problemas.

O filtro do POP também será útil para a coleta de dados estatísticos. No Prontuário Eletrônico que eu uso atualmente, ao atender um paciente com Hipertensão e Diabetes, eu tenho que entrar no protocolo de Hipertensão, sair do prontuário, e entrar novamente no de Diabetes para que os dados estatísticos considerem os dois protocolos. No caso do paciente citado os dados estatísticos seriam contatos automaticamente de todas as doenças, com protocolo usado e CID/ICPC, assim que seja realizada uma evolução no SOAP do Problema Índice. Os códigos do CID/ICPC só serão preenchidos uma única vez a não ser em caso de mudança. São estes pequenos detalhes, para ganhar tempo e facilitar o trabalho do médico, com menos burocracia, que leva a uma boa aceitação de um software.

Na interface abaixo o problema “doença renal crônica” está mostrando apenas os exames laboratórios relacionados com esta patologia (coloquei apenas alguns). No caso a evolução só deste problema está configurando os dados que serão considerados também pelo Problema Índice. São praticamente os mesmos exames pedidos pelos outros problemas por estarem inter relacionados. A tela não fica “poluída” com exames não relacionados com o problema (clique na imagem para aumentar de tamanho).

A Gestão Clínica considera a efetividade clinica como o uso eficiente da informação, avaliação do desempenho e o desenvolvimento profissional contínuo. O POP também pode gerar filtros para estas questões. Se o software detecta que o profissional está usando as diretrizes disponíveis na maioria dos atendimentos então deve estar trabalhando corretamente. Se alguns dados clínicos que podem ser medidos pelo software dos meus pacientes estão melhorando continuamente, como a Pressão Arterial e Hemoglobina Glicada, ou estão dentro de um padrão esperando então também deve estar trabalhando corretamente. Se o profissional está sempre consultando as diretrizes clínicas disponíveis então também está estudando durante o trabalho o que é um momento de reflexão a ser considerado.

Artigo sobre o “National ePrescribing Patient Safety Initiative (NEPSI)”

10 de março de 2010

O  blog do Núcleo de Telemedicina e Telessaúde tem um artigo muito interessante sobre prescrição eletrônica que transcrevo abaixo.  O governo americano está subsidiando o uso de programas de prescrição eletrônica e interação medicamentosa, no caso o NEPSI, o que demonstra que é necessário um incentivo pois estes programas caros para serem desenvolvidos e comercializados. Abaixo está o artigo:

Erros na prescrição de medicamentos são comuns e causam um número significativo de efeitos adversos para os pacientes, como já demonstrado por diversos estudos. Nos Estados Unidos, uma iniciativa que vem tomando corpo é a National ePrescribing Patient Safety Initiative (NEPSI), um projeto conjunto de diversas organizações da área de saúde, com o objetivo de resolver a crise atual dos erros de prescrição medicamentosa. Uma das medidas defendidas pela NEPSI é a adoção ampla e universal de sistemas de prescrição eletrônica, visando combater aqueles erros potencialmente preveníveis que ocorrem durante o processo de prescrição. A (ambiciosa) meta da NEPSI é fazer com que TODOS os médicos dos Estados Unidos obtenham (e utilizem) a um software de prescrição gratuito e de qualidade.

A prescrição eletrônica é uma ferramenta cada vez mais utilizada nos serviços de saúde de vários níveis de complexidade, que apresenta várias vantagens. Um exemplo é a elminação das prescrições ilegíveis – a famosa “letra de médico”, que gera tanta dor de cabeça aos profissionais da enfermagem e da farmácia. Além disso, o uso de sistemas informatizados de prescrição de medicamentos, se associado a bancos de dados e calculadoras específicas, possibilita que o médico receba instantaneamente avisos úteis sobre interações medicamentosas, ajustes de dose na insuficiência renal, dosagens pediátricas etc., permitindo maior segurança ao paciente.

No entanto, os softwares existentes ainda têm suas limitações, e podem inclusive gerar novas categorias de erros, inexistentes nas prescrições feitas manualmente, razão pela qual ainda precisam de alguns melhoramentos para que possam efetivamente aumentar a segurança dos pacientes.

A página da NEPSI na internet permite o download grátis de um software de prescrição, mediante o preenchimento de um cadastro online pelo próprio profissional de saúde.

Prevenção Quaternária – Calculando Fator

17 de janeiro de 2010

Fábio Castro

O primeiro Prontuário Eletrônico que usei tinha uma ferramenta muito interessante para calcular a dose de medicações em pediatria. Era o “fator”, ou o número que multiplicado pelo peso irá mostrar a dose adequada (para cada esquema de administração). Os “fatores” não vinham embutidos no programa e o usuário tinha que determinar qual fator usar para cada droga.

O programa ainda tinha limitações pois a dose de uma medicação nem sempre é fixa e pode variar conforme a patologia e não havia esta flexibilidade no software. Funcionava bem criando um fator médio para poder facilitar arredondar os valores para facilitar o uso.

A interface gráfica abaixo é um exemplo de prescrição usando fator (clique na imagem para aumentar de tamanho). Primeiro é necessário indicar o peso do paciente (1). Escolhendo a patologia o software calcula automaticamente a dose (2). O médico então preenche o campo com a dose desejada fazendo ajustes (3) o que não foi necessário no exemplo abaixo. Depois é só escolher a duração do tratamento e imprimir.

Prescrição Eletrônica

27 de dezembro de 2009

Fábio Castro

O erro médico é responsável por 44 a 98 mil mortes por ano nos EUA, sendo 7 mil por medicações, com um custo de US$ 17 a 29 bilhões. No mundo é estimado 770 mil mortes hospitalares por ano por erro médico. Nos EUA são realizados três bilhões de prescrições por ano. Os farmacêuticos contatam o médico 150 milhões de vezes para tirar duvidas como escrita ilegível.

Estudos de 1988 já mostravam que o Prontuário Eletrônico tem potencial de diminuir os erros médicos especialmente quando integrados com outros aplicativos como sistemas de apoio a decisão como a prescrição eletrônica (E-prescribing). A prescrição eletrônica implica no uso de computador ou Palmtop para submeter a prescrição para a farmácia eletronicamente. O E-prescribing pode melhorar a eficiência, diminuir erros e melhorar a obediência com formulários de gerenciamento de cuidado.

Em uma pesquisa com médicos que usam E-prescribing, 75% indicou que pode diminuir erros, 70% citou que aumenta a produtividade, 60% indica ter potencial de diminuir recusas a ajudar paciente a assumir mais responsabilidade, e 50% acham que diminui o tempo de consulta e o número de pacientes que procuram serviço sem necessidade. Os benefícios percebidos variam de alto, médio e baixo. Também avaliaram a resposta do paciente, tempo de consulta mais curta, procura desnecessária do serviços de saúde, procura rápida do serviço de saúde para iniciar tratamento, menos testes e tratamentos desnecessários.

O CPOE (Computerized Physician Order Entry), ou entrada de dados estruturada, é uma abordagem para a padronização do cuidado, melhorar a eficiência do cuidado e diminuir erros. O CPOE, com ou sem apoio de um Sistema de Apoio a Decisão, é citado como um dos melhores meios para diminuir erros de prescrição, controle de formulário, alerta sobre alergias e interação de drogas, além de melhorar a eficiência como evitar repetir prescrições. O CPOE evita erros de escrita, dose incorreta, forma errada de dose, e tempo inapropriado de administração. O CPOE é capaz de diminuir os erros em geral em 80%, e os erros sérios potenciais em 55%.

O ciclo de medicação inclui a prescrição, transcrição, dispensação, administração e o monitoramento. Na prescrição ocorre metade dos erros e geralmente está relacionada com a falta de conhecimento da droga e do paciente. A interação droga-droga (DDI – drug-drug interactions) é o erro mais frequente, mas a maioria sem evento adverso com apenas 10-15% tendo significância clinica. A frequência também varia com o local como no caso de ambulatório, emergência e paciente internado/CTI. Em cerca de 50% das vezes o médico não vê esta interação e 1/3 desses casos tem interação séria.

O CPOE ajuda a evitar DDI e metade dos médicos que usam concordam que ajuda, mas 57 a 95% ignora os alertas. A principal razão é a grande frequência de alertas falsos. As causas estão relacionadas com banco de dados projetado errado, interface dos alertas, e falta de inspeção da interação entre o sistema e usuários para melhorias frequentes.

A imagem abaixo é de um CPOE onde o médico pode escolher a medicação e doses indicando ao software os dados. A imagem também mostra um alerta de alergia. Clique na imagem para aumentar o tamanho.

O uso do CPOE para prescrição está se tornando comum no Japão. Em hospitais com 500 ou mais leitos o uso é de 70%. O CPOE melhora a qualidade do cuidado principalmente a segurança. Detectam dose inapropriada ou combinação inadequada e criam um alerta. O médico clica em “issue prescription” e o sistema compara os dados e a dose.

Um sistema de apoio a decisão para e-Prescribing usam o mesmo limiar de alerta para todos os pacientes em todos os casos estava levando a alertas excessivos e a “fadiga de alerta”, também chamada de síndrome “cry wolf”, quando o médico não dá mais atenção para os alertas, seja por errarem com frequência, atrasar as tarefas e atrapalhar o fluxo de trabalho. Os sistemas de alerta que usam limiar estatístico comparando a prescrição com os dados de uma tabela mestre são chamados de “static alert system”. O resultado pode ser alertas em excesso que o médico passa a desprezar.

Uma abordagem para evitar a “fadiga de alerta” foi criar um sistema de alerta apropriado considerando apenas se o tratamento presente difere muito dos tratamentos anteriores. O sistema considera tratamentos comuns como sendo certos e inclui os já prescritos para o paciente. O sistema foi chamado de “real-time case-based medication alerting and recommender system” ligado a uma base de dados de prescrição.

O sistema faz alerta e apoio a decisão. No sistema de alerta recebe dados de prescrição e compara os dados com estatísticas similares já prescritas da medicação. Se a prescrição passar do limiar o sistema cria um alerta em uma janela “pop-up”. Os gatilhos são a dosagem, regime de dose, duração da administração e drogas concomitantes. O limiar de alerta é o percentil 95 e a média +2. O sistema também pode considerar a especialidade, doença, sexo e idade. O sistema de alerta é graduado em “atenção”, “cuidado/alerta” e “proibido”.

Como apoio a decisão o sistema orienta o médico caso queira saber se a dose é apropriada assim como a duração da administração mostrando os valores mais usados. Também considera os atributos do pacientes. Por exemplo, o uso de Prednisolona varia muito de especialidade para outra.

A abordagem escolhida mostrou ser mais simples de implementar que manter e atualizar uma tabela de dosagem. O lado negativo é a necessidade de muitas prescrições para criar o banco de dados.

Em outro trabalho o sistema de alerta foi redesenhado com quatro níveis de significância clínica e recomendação para cada interação. Os alertas eram ativos e passivos. Os alertas ativos, com interações mais graves, se apresentam para o médico interrompendo a prescrição, com o médico tendo que justificar se continuar a prescrição, enquanto os alertas passivos permitem que o médico aceite a recomendação ou não, com o alerta aparecendo no fundo e não interrompendo a prescrição.

Foi criado um banco de dados a partir de uma bibliografia com 4.300 DDI. No final foram mantidas 3.809 DDI que depois foi dividido em quatro níveis:

– Nível 1 (695 DDI) – dano potencial grave, frequente, boa predicabilidade e bem documentado

– Nível 2 (1494 DDI) – dano potencial moderado, menos previsível, documentação incompleta

– Nível 3 (1653 DDI) – dano mínimo ou pouco potencial, infrequente, pouca documentação

– Nível 4 (62 DDI) – sem significância clinica e sem efeito adverso.

O sistema de alerta envia recomendações durante o uso:

– Evitar uso junto – O médico tem que justificar por escrito no programa se for usar as medicações com interação. Neste caso o alerta é ativo como no caso das interações do Nível 1.

– Necessidade de monitoramente clinica ou exames. Pode ser com a observação de sintomas e sinais, ou checar toxicidade (ulcera, PA, exantema, ECG, função hepática, hemograma etc)

– Avaliar droga alternativa – o sistema mostra outras medicações incluindo com o efeito similar desejado (ex trocar AAS por Paracetamol; Cimetidina por Famotidina; Eritromicia por Azitromician, etc)

– Modificar a administração. Ex: espaçar o uso entre as drogas, modificar a medicação ou ambas, forma farmacêutica, ou forma de administração.

– Informar o paciente: dos sinais de alerta como hepatotoxicidade, diminuição do efeito (anticoncepcionais orais – sugere usar preservativo); dieta adequada (vitamina K no caso de Marevan).

Bibliografia

Development of Case-based Medication Alerting and Recommender System: A New Approach to Prevention for Medication Error – Medinfo 2007 – Studies in Health Technology and Informatics

Analysis and Redesign of a Knowledge Database for a Drug-Drug Interactions Alert System – Medinfo 2007 – Studies in Health Technology and Informatics

Modeling and Acquisition of Drug-Drug Interaction Knowledge – Medinfo 2007 – Studies in Health Technology and Informatics

Exploring the Unintended Consequences of Computerized Physician Order Entry – Medinfo 2007 – Studies in Health Technology and Informatics

Information Technology in Primary Care Practice in the United States – Cap VII – Healthcare Information Systems and Informatics: Research and Practices

CPOE – Computerized Physician Order Entry – CAP 11 – Healthcare Informatics

Information Technology (IT) and the Healthcare Industry: A SWOT Analysis – Chapter 1.12 – Medinfo 2009 – Medical Informatics: Concepts, Methodologies, Tools, and Applications

Prevenção Quaternária

17 de dezembro de 2009

Fábio Castro

Os níveis clássicos de prevenção são a Prevenção Primordial, Prevenção Primária, Prevenção Secundaria e a Prevenção Terciária. Recentemente surgiu a Prevenção Quaternária que se define como a intervenção que evita ou atenua as consequências da atividade inerente ou excessiva do sistema de saúde. Trata de evitar os efeitos adversos frequentes da atividade médica e o excesso de cuidados médicos (1).

O objetivo da Prevenção Quaternária é evitar que a medicina seja uma causa de doença, quando em nome da prevenção ou tentativa de cura se inicia uma cadeia de diagnósticos ou terapias desnecessárias ou imprudentes que acabam produzindo muitas vezes um dano desnecessário (1).

A Prevenção Quaternária deve evitar excesso de intervenções médicas e heterogenia, detectar paciente com risco de “overmedicalisation”, sugerir alternativas, uso inadequado de medicação e análise de decisões clínicas. A Prevenção Quaternária permeia os outros níveis como excessos de medidas preventivas e diagnósticas em assintomáticos e doentes (2). Cuidados tanto curativos quanto preventivos, se excessivos, comportam-se como um fator de risco para saúde. Três situações típicas e altamente comuns são observadas com o excesso de rastreamentos, excesso e solicitação de exames complementares e abusos na medicalização de fatores de risco.

Na prevenção secundária, onde ocorre a ação curativa, o excessos de diagnósticos, com a rotulagem de quadros inexplicáveis ou não enquadráveis na nosografia biomédica, criando-se os pseudo-diagnósticos como, por exemplo, síndrome de fadiga crônica, fibromialgia, cefaléias inespecíficas e dor torácica não cardíaca, dentre outros, de que o mais amplo exemplo é o conceito de MUPS (Medically Unexplained Physical Symptoms) ou sintomas físicos não explicados pela medicina, que são situações em que há sintomas físicos sem causa orgânica definida.

Kloetzel fornece um bom exemplo sobre os cuidados a serem tomados e os perigos de um rastreamento mal fundamentado: supondo uma doença com prevalência de 0,5% na população (na média, cinco pessoas em cada mil apresentam a doença), admitamos que um teste para seu diagnóstico possua especificidade de 80%, o que é um valor favorável, e a sensibilidade seja 100%. Se este exame for realizado num rastreamento em mil pessoas, encontraremos cinco pessoas doentes misturadas com 199 pessoas sadias com testes positivos, vale dizer, 199 falso positivos. Cada doente vem acompanhado de aproximadamente 40 alarmes falsos; uma situação, convenhamos, constrangedora. Esse é o cotidiano, só que pouco percebido (2).

O ensino médico complica ainda mais pois é feito em hospitais onde predomina a doença enquanto no trabalho no Atenção Primária a Saúde (APS) predomina a saúde. O conhecimento médico também é feito no hospital e por especialistas que tendem a gerar exames em exagero se aplicado na APS (2).

Para atuar na Prevenção Quaternária o médico precisa de autonomia, conhecimento cientifico embasado, capacidade de comunicação, flexibilidade, e resolutividade. Muitas vezes se resume em “dar um tempo” ou “conduta expectante”, espera programada típicas do Médico de Família (MFC). Exige resistir aos modismos (consensos, protocolos, e LG sem fundamentação cientifica) (1).

A APS pode usar três ferramentas. Uma é a abordagem centrada na pessoa com o Médico de Família tentando criar um melhor entendimento das ansiedades e crenças do paciente. A Medicina Baseada em Evidência, principalmente com as Pacient Oriented Evidence that Matters – POEM, é uma ferramenta valiosa. Os cuidados na APS como longitudinalidade é outra ferramenta. A “watchful waiting” (“observação assistida”), ou demora permitida ajuda bastante. Cerca de 40% dos pacientes com um novo problema melhoram sem ter um diagnóstico específico. Com o tempo o quadro sintomático torna-se mais especifico e a probabilidade do pré-teste dar positivo aumenta. Quando encaminhados aos especialistas o quadro geralmente está definido ou a sintomatologia bem rica.

Informática Médica na Prevenção Quaternária

Vários posts do blog estão relacionados com a Prevenção Quaternária. A Informática Médica está no centro da Prevenção Quaternária podendo ser mais uma fonte de erros, se for mal aplicada, ou ser parte da solução se for bem aplicada.

O Registro Médico Orientado para o Problema (RMOP) fornece várias ferramentas que podem ser usadas para Prevenção Quaternária. A Lista de Problemas atua como um lembrete que pode auxiliar no processo diagnóstico, pedir exames e prescrição de medicamentos. O Formulário de Manutenção de Saúde pode ser usado para medidas preventivas adequadas se bem feito, mas também com o risco de ser mal utilizado se não for bem feito. A Tabela de Dados Laboratoriais evita que novos exames desnecessários sejam pedidos de forma repetitiva.

A Gestão do Conhecimento ajuda a criar e a usar a Medicina Baseada em Evidências. Se não for bem feita o Prontuário Eletrônico que usa as ferramentas de Gestão de Conhecimento acaba levando a excessos ao invés de ajudar.

Os Sistemas de Apoio a Decisão (clínicos) são um ótimo método para aplicar a Medicina Baseada em Evidências e auxiliar na prescrição de exames e medicamentos. Os lembretes e Alertas são formas simples de apoio a decisão que diminuem os erros médicos evitando prescrição de medicações inadequadas, (alergias) e prescrição excessiva de medicação e exames.

No post mostrando a importância da foto do paciente no Prontuário Eletrônico é um modo de evitar que a medicação correta seja dada para o paciente errado.

O Prontuário Pessoal Eletrônico pode ajudar o paciente a procurar o serviço de saúde na hora certa, a usar medicação, dar informações corretas e adequadas. A Telemedicina também pode ajudar com o paciente contatando os serviços de saúde por outros meios de comunicações e se orientar sobre o uso dos serviços de saúde.

A Informática Médica também pode ajudar a APS com ferramentas que auxiliam na Prevenção Quaternária. Um Prontuário Eletrônico com pouca burocracia deixa sobrar tempo para o médico dar atenção ao paciente e aplicar a medicina centrada no paciente. Ferramentas como os Sistemas de Apoio a Decisão (clínicos) podem estar preparados para indicar a “observação assistida” quando necessária.

A prescrição eletrônica (e-Prescribing) é outra ferramenta usada na Prevenção Quaternária e será

Bibliografia:

(1) Uso y abuso del poder médico para definir enfermedad y factor de riesgo, en relación con la prevención cuaternaria – Juan Gérvas / Mercedes Pérez Fernández – http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2484389

(2) Prevenção quaternária na atenção primária à saúde: uma necessidade do Sistema Único de Saúde – Armando Henrique Norman – Charles Dalcanale Tesser.  http://www.scielo.br/pdf/csp/v25n9/15.pdf