Archive for the ‘Sistemas de Informação’ Category

Facebook no Prontuário Eletrônico

14 de fevereiro de 2013

Imagine um prontuário eletrônico que mostra a foto de um paciente. É uma situação muito comum e geralmente a foto é tirada na hora com uma webcam. Um problema que logo irá ocorrer é a foto não ficar boa. O facebook passa a ser uma boa solução para o problema pois é um lugar onde se encontra fotos que o paciente já selecionou e considera boas. Então seria interessante que o Prontuário Eletrônico tivesse uma ferramenta para encontrar a página do facebook do paciente automaticamente e indicar as fotos para o médico escolher.

A interface abaixo é uma montagem com a interface do OpenVista. Coloquei o símbolo do facebook no cabeçalho indicando que o prontuário tem ferramentas que permitem ligar os dois softwares. O médico clicaria e iria direto para o facebook do paciente dar uma bisbilhotada. Aproveitei e coloquei os símbolos do twitter e google + (clique na foto para aumentar o tamanho).

openvistaface

O exemplo acima é apenas um exemplo de como uma rede social pode ser suada durante a consulta médica. A outra é o médico ver o facebook do paciente antes do atendimento. Pode indicar algumas informações que poderão ser úteis durante a consulta, pelo menos em questões relacionadas com o relacionamento médico-paciente.

O endereço do paciente também costuma estar disponível no Prontuário Eletrônico. Uma outra ferramenta permitira clicar no endereço e ir direto para o Google Street e visualizar a casa do paciente. O médico de família também considera a casa do paciente como um local de trabalho. No PSF não é possível ir visitar todas as casas da área de abrangência, mas o Google Street é uma ferramenta simples que permite visualizar a frente da casa.

SISREG – Sistema de Regulação

21 de agosto de 2012

A regulação, ou o controle do acesso aos serviços de assistência a saúde, como consultas com os médicos especialistas, é um dos gargalos para o bom funcionamento do SUS. O SISREG, Sistema Nacional de Regulação, seria a ferramenta informatizada para controlar o sistema. Quem se interessar em conhecer e tentar entender como funciona é só ir ao link:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=36608&janela=2

Em uma discussão na lista de discussão da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC), o assunto foi posto como o centro da implantação do prontuário eletrônico. O link da lista é : http://groups.google.com/group/sbmfc?hl=pt-BR

Um SISREG com banco de dados nacional contaria com um identificador único do paciente que é o Cartão Nacional de Saúde. No caso da regulação, imagino que seria necessário um banco de dados nacional. Com o cartão nacional de saúde é possível ter um identificador único. Com a data do pedido e a especialidade já passa a ser possível transferir o pedido com o paciente mudando de cidade.

Um problema que o SISREG tem que resolver é a questão dos pacientes que consultam em várias cidades para ver em qual sai a consulta primeiro com o especialista ou consultam com vários especialistas para ter uma segunda opinião. O resultado é sobrecarregar o sistema. Com um banco de dados único vai ter que escolher um só lugar, com a diminuição da fila de espera.

O prontuário eletrônico pode guardar a lista de encaminhamentos para cada paciente ao trocar dados com o SISREG. O “mock-up” abaixo é um exemplo do ponto de vista do médico.

Em “1” seria a lista de problemas do paciente, no caso do prontuário orientado para o problema. Em “2” estão os problemas que tem pedidos de encaminhamento para o especialista. No caso foi pedido para mostrar “todos” os pedidos, mas o filtro pode ser por problemas como os encaminhamentos para asma, hipertensão etc.

Em “3” estão os dados dos encaminhamentos. A tabela mostra os encaminhamentos pedidos, ainda na fila de espera. As informações incluem quem pediu, quando e onde, dados clínicos e prioridade. Indicar a previsão da consulta seria interessante.

A lista de consultas agendadas permite fazer busca ativa para garantir que o paciente não falhe a consulta, o que é um problema comum. A lista de consultas realizadas pode ter um link para os dados clínicos com os dados entrados pelo especialista. A lista de consultas canceladas ou que o paciente faltou deve ser de conhecimento do paciente e que o médico tem acesso a estas informações.

A tabela foi criada a partir dos problemas. Junto com as informações de vários pacientes pode ser criada uma tabela semelhante com os dados da micro-área ou de toda a área de atuação. Um módulo de relatórios criaria um condensado das informações para ser usado no nível de unidade de saúde, distrito ou município. Dados ainda mais condensados podem ser usados a nível estadual ou nacional.

O nível de detalhes varia com o usuário das informações. A equipe trabalha com nome, dados clínicos etc. O gestor trabalha com números para planejar a contratação de profissionais ou pensar em alternativas como educação continuada para capacitar os profissionais da APS/PSF em resolver problemas simples que não deveriam estar sendo encaminhados aos especialistas.

Carta Aberta da ABRASCO

30 de novembro de 2011

A ABRASCO (Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva) enviou uma carta aberta para o Ministro de Saúde sobre política de Tecnologia de Informaçaõ (TI) no SUS. A carta está disponível no link: Carta Aberta

A carta trata basicamente no uso de software de uso privada e público. Cita que o governo está priorizando o uso de software de empresas privadas considerando que as instituições públicas não tem capacidade de desenvolver. Cita até exemplos de softwares públicos que tiveram sucesso para mostrar que não é uma verdade absoluta.

O desenvolvimento do CNS foi dado pela ABRASCO como exemplo de fracasso de um sistema desenvolvido por empresas privadas. O uso da classificação de risco de Manchester é outro bom exemplo. Foi criado para serviços de urgência e emergência e foi escolhido pelo Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais para uso, também, nas equipes do PSF, um serviço tipicamente ambulatorial. A reação dos profissionais está sendo altamente negativa. O custo do contrato é bem suspeito.

Softwares desenvolvidos para a realidade de serviços privados podem ser até nocivos quando usado no serviço público onde a carência de recursos e a diferença entre os usuários pode ser gritante. Falta de papel ou cartucho para impressora pode ser um bom exemplo (se a equipe do PSF tiver um médico para usar).

As empresas privadas desenvolvem softwares com objetivos limitados para diminuir os custos e riscos de desenvolvimento. O resultado são softwares limitados que não respondem a maioria dos problemas encontrados na Atenção Primária a Saúde (APS).

Um software para a APS deveria considerar a integração de vários sistemas:

– Prontuário Eletrônico. Costuma ser o produto mais vendido. A grande maioria dos produtos trabalha com a internet, mas na APS tem que considerar locais onde não existe internet ou é muito lenta, o que não é típico de serviço privado.

– Sistema de informação. Um serviço privado se preocupa com pagamento (TISS) enquanto a APS lida mais com dados epidemiológicos. Os Sistemas de Informação também costumam ser voltados para os interesses do gestor e não das equipes do PSF.

– Sistemas de Apoio a Decisão. Sempre foi uma grande promessa, mas o desenvolvimento e aceitação sempre foram os grandes limitadores. Para ter sucesso tem que ser direcionado para o contexto da APS.

– PSF Móvel. Informatizar o trabalho dos ACS, e de outros profissionais trabalhando fora da unidade de saúde, tem um grande potencial, mas é um trabalho desconhecido e pouco valorizado.

– Educação Permanente. Está na pauta do Ministério da Saúde pois um dos grandes problemas da APS é a capacitação de um grande número de profissionais.

– Prontuário Pessoal de Saúde. É um serviço pouco conhecido e até com limitações de uso pela população. Não é considerado pelos desenvolvedores e gestores.

Um software que integra todos estes recursos, com qualidade, tem um risco muito grande de falhar e o custo pode estar fora da realidade da maioria das empresas de software. O financiamento com recurso público seria necessário.

Falta de Investimento

O problema pode ser uma questão de investimento insuficiente. O uso de software privado poderia ser uma alternativa temporária até que softwares realmente adequados, públicos ou privados, se tornem uma realidade. A solução seria investir pesado em pesquisa. Começaria mesmo na base da tentativa e erro.

A ABRASCO já mostrou que está interessada no assunto e pesquisas sobre o assunto são uma forma de dar base a novas discussões. As perguntas podem ser simples como “o que este software tem/faz que ajuda os médicos no trabalho na APS?” ou “o que falta neste software para ajudar os médicos no trabalho na APS?”.

Outra solução pode ser investir em ensino com cursos específicos para profissionais de saúde e TI na área de Informática em Saúde. Até mesmo os gestores precisam ser capacitados para poderem tomar decisões.

Informatização do Registro Clínico Essencial para a Atenção Primária a Saúde: Um Instrumento de Apoio as Equipes da Estratégia da Saúde da Família.

26 de outubro de 2011

Fábio Castro

O título é uma tese de Mestrado do Dr. Angelmar Roman. Está disponível AQUI.

Roman testou um protótipo funcional de um Prontuário Eletrônico voltado para a Atenção Primária. Na tese foi mostrado que um Prontuário Eletrônico ligado a um Sistema de Apoio a Decisão (SAD) pode diminuir os gastos com saúde em cerca de 40%. O SAD usado era uma linha-guia resumida indicando a melhor conduta para doenças cardiovasculares.

O Prontuário Eletrônico usado era baseado no SOAP com cada problema sendo evoluído de forma separado. A abordagem usada foi usar campos codificados em cada divisão do SOAP. O objetivo, segundo o autor, é evitar que informações de problemas crônicos fiquem perdidas no meio de problemas comuns. Citou como exemplo uma glicemia de um diabético que fica no meio de uma evolução de um problema agudo como um resfriado. Com a codificação e a separação dos problemas é possível resgatar facilmente os dados de um problema de cada vez.

A interface abaixo é o SOAP do Prontuário Eletrônico usado com os problemas codificados e os dados clínicos do lado.

O objetivo da abordagem usada é apoiar a coordenação do cuidado que segundo o autor “é a organização sistemática das informações da saúde do paciente, formando um todo histórico e coerente para formação da imagem clínica da pessoa sob cuidado. Essa imagem clínica é que vai subsidiar a tomada de decisão para cada queixa. A essência da coordenação é a disponibilidade de informações a respeito de problemas e serviços anteriores e o reconhecimento daquela informação, na medida em que está relacionada as necessidades para o presente atendimento. É, portanto, uma questão de gestão clínica, que dá base par tornar concreta a integralidade e a longitudinalidade”.

Compartimentalizando as informações de um problema também facilita a criação de um sistema de informação para o individuo. O sistema de informação usado atualmente na APS, o SIAB, foi criado para auxiliar o gestor sendo pensado na população e não no indivíduo.

Além de mapear os agravos de uma população passa a ser possível sistematizar para ter controle do resultado. Roman usou uma classificação de risco cardiovascular pois a meta do tratamento pode variar de um paciente para outro.

Roman divide os indicadores em indicador de processo e de resultado. Um indicador de processo mostra se o médico seguiu um protocolo como pedir os exames recomendados. Um indicador de resultado indicaria se os exames estavam dentro do valor ideal. O objetivo é evitar, por exemplo, usar dados sobre mortalidade para saber se o trabalho está indo bem.

O Prontuário Eletrônico não era um modelo completo. Não tinha modulo de agendamento, prescrição de receitas, exames etc. Mas era possível cadastrar pacientes, criar uma lista de problemas, criar um genograma e usava o CIAP2 para codificar as doenças além de estratificar o risco cardiovascular. Uma linha-guia era disponibilizada para o problema.

Na conclusão é citado que a aderência e a execução cuidadosa de recomendações de uma linha-guia seria mais importante que a forma como são elaboradas.

A interface abaixo é uma lista de tarefas criada para o problema cardiovascular. Os dados são divididos em tarefas com cores indicando se foram completados ou não. Nunca vi um Prontuário Orientado por Tarefa e acho que é um bom exemplo.

A Interface abaixo é da linha-guia integrada no programa.

WEB Cam no Consultório

15 de junho de 2011

Fábio Castro

Fui jogar algumas coisas fora e achei uma Web Cam bem velha. Funcionou e resolvi instalar no meu computador no consultório. Comecei a fazer um cadastro dos meus pacientes. A lista era só por problemas ou ciclo de vida. A primeira impressão foi boa. Quando eu vejo a lista de pacientes que atendi não consigo me lembrar muito bem do que foi feito para cada paciente a não ser os mais conhecidos. Com as fotos dava para lembrar todo o atendimento sem dúvida. Olhando só o nome não dá para ligar as informações. Conversei com alguns colegas e alguns têm o mesmo problema.

A imagem abaixo é do programa que gerencia as imagens tiradas pela web cam. Apaguei os nomes e faces por questões éticas. Coloquei até fotos dos representantes comerciais. O programa permite colocar o nome do paciente na foto.

O outro uso foi durante a reunião da equipe. Ao começar a trabalhar em uma equipe eu fico perdido com os outros membros discutindo sobre alguns pacientes e não consigo ter noção nenhuma de quem estão falando. Com o tempo consigo reconhecer nomes, mas ainda falta lembrar quem é. Leva meses a anos para ter a população de uma área na cabeça. Com as fotos levadas em um pendrive e aberto no computador da sala de reunião o problema foi logo resolvido. Na primeira vez foi citado o nome de um paciente e ninguém sabia quem era. Mostrei a foto e foi reconhecida, mas era chamada pelo apelido e não lembravam o nome. Fazer reunião de equipe com o paciente “do lado” ficou muito mais fácil.

Alguns Prontuários Eletrônicos tem a capacidade de mostrar a foto do paciente. A foto pode aparecer também na recepção e sistemas de informação. A foto poderia aparecer sempre que o nome do paciente aparece. Um Sistema de Informação centralizado, não o de uma Equipe do PSF, não tem esta necessidade pois os pacientes não são conhecidos por quem analisa os dados. Nem mesmo o nome faz muito sentido.

Consulta de Vigilância

29 de outubro de 2010

Fábio Castro

Imagine as seguintes situações:

1 – Sou abordando pelo Agente Comunitário de Saúde (ACS) entre as consultas para imprimir um pedido de referência ou exame que foi autorizado, mas o paciente perdeu o pedido e sem o pedido não consegue consultar ou fazer o exame

2 – Durante a reunião de equipe é discutido um caso de um paciente e os dados são depois anotados no prontuário eletrônico

3 – Durante uma reunião do grupo operativo eu abro os prontuários para fazer anotações sobre as informações dadas durante o grupo.

O atendimento clínico consiste automaticamente na presença do paciente durante o atendimento, mas no PSF a consulta clínica no consultório é apenas uma parte do trabalho do médico que também inclui visitas domiciliares, reunião de equipe e grupos operativos, além do trabalho em equipe. Por atender um território delimitado junto com uma equipe, outros trabalhos também passam a fazer parte da rotina.

Um atendimento clínico automaticamente gera uma estatística relacionado com este atendimento, mas se eu entrar no prontuário sem a presença do paciente, como nos exemplos acima, também irá gerar uma estatística de atendimento clínico, mas não teve a presença do paciente.

Uma questão é medir os trabalhos que não são consulta clínica com a presença do paciente. Vou chamar estes trabalhos de Consulta de Vigilância (vem de vigilância em saúde). Partindo do princípio de que a qualidade do serviço seja proporcional a quantidade e consultas de vigilância, por que não medir estes trabalhos separadamente?

Considerando que os ACS são os membros mais numerosos da Equipe, o seu trabalho também deve ser o mais numeroso. Cada visita domiciliar pode ser considerado uma consulta de vigilância, apesar de ser geralmente feita com a presença de uma pessoa. Se informatizado com tecnologia móvel, como PDA ou smartphones, estas consultas dos ACS podem até ter os dados disponíveis no prontuário eletrônico.

Na minha equipe são cinco ACS além de duas auxiliares de enfermagem, uma enfermeira e o médico. No total são nove pessoas. A quantidade de consultas de vigilância é bem maior que a de consultas clínicas e não são consideradas.

Deixei até de citar o trabalho de outros profissionais como os responsáveis pela farmácia anotam em um campo apropriado um alerta citando que o paciente se recusou a pegar uma certa medicação, ou quando algum membro da equipe está analisando dados estatísticos da equipe, mesmo sem fazer anotações no prontuário eletrônico.

Ficha de Produção no Prontuário Eletrônico

30 de novembro de 2009

Fábio Castro

Uma das primeiras coisas de positiva que notei ao usar um Prontuário Eletrônico foi no fim da consulta. O Prontuário Eletrônico tinha uma ficha de produção automática que evitava o preenchimento da ficha de produção manual. Não só era uma burocracia a menos, mas também ganhava tempo não tendo mais que colocar o nome do paciente, CID, idade, sexo, pedidos de exames, etc. Com o Prontuário Eletrônico era tudo automático.

Porém, também logo vi problemas. A ficha disponível era na verdade semi-automática e ainda era necessário preencher alguns campos. Logo vi que dava para automatizar ainda mais. O software bem que podia perceber que foi pedido um exame ou pedido algum encaminhamento para o especialista e preencher os campos automaticamente. O médico só teria a opção de vetar para o caso de mudar de idéia. Sempre tenho que escolher se foi dado alta ou retorno, mas o médico de família nunca dá alta ao paciente, pois sempre irá retornar mesmo que seja com outro problema.

O exemplo abaixo é de outro Prontuário Eletrônico onde a primeira coisa que tinha que fazer é determinar o tipo de atendimento. A tarefa tinha ser feita em todo atendimento, mas não foi percebido que podia ser automatizado. Se o atendimento é em um Pronto Atendimento então o médico salva que a consulta é sempre de urgência e não irá mais ter que fazer estas anotações. Se for um ginecologia pode salvar as opções mais frequentes (exame ginecológico, preventivo, pré-natal etc.) e clicar na opção desejada. É bem mais rápido do que ter que fazer uma busca pelo procedimento certo em todo atendimento como mostrado abaixo. Para preencher um dos itens da produção é preciso fazer uma busca no item (1) e depois escolher (item 2).

Uma ficha de produção informatizada permite ir até mais longe acrescentado novas informações e detalhes que seriam inviáveis em uma ficha de produção em papel. O pagamento por produção, já citado em outro posto no blog, exige bem mais detalhes que nem iriam aparecer na produção como número de problemas, tempo da consulta, palavras digitadas etc.

No exemplo abaixo eu anoto que encaminhei o paciente e prescrevi exames laboratoriais, mas poderiam ser salvos os exames e o encaminhamento específico. Posse ter feito vários encaminhamentos e só tenho a opção de anotar um. Se o objetivo é criar estatísticas então ficariam bem mais detalhadas.


O Prontuário Orientado por Problemas (POP) seria ótimo para auxiliar a produção sendo um filtro para a produção de cada problema. Geralmente o médico de família atende pacientes com vários problemas ao mesmo tempo. Em uma produção mais simples seriam mostrados quantos encaminhamentos o profissional realiza por consulta e com o POP seria mais específico com os encaminhamentos sendo feitos por problema. Por exemplo, se o médico atente 500 consultas por mês e encaminha 150 pacientes então a estatística irá mostrar que ele estaria resolvendo pouco mais de 2/3 dos problemas daquela população. Com o POP seria possível mostrar que o profissional atendeu, por exemplo, cerca de 1000 problemas e encaminhou 150 problemas. Com o POP a estatística irá mostrar que está resolvendo mais de 85% dos problemas da população sendo que este é o objetivo.

Com dados ainda mais específicos já seria possível medir a qualidade do atendimento. Evoluindo um paciente hipertenso no POP a produção pode anotar que foi indicado um efeito colateral de certa medicação (ex: tosse com uso de Captopril), criado um alerta para este efeito colateral, o médico pediu exames rotina conforme o protocolo e alertado pelo Prontuário Eletrônico, e que o paciente está mantendo a Pressão Arterial controlada.
Estes dados podem ser pontuados para medir a qualidade. No meu atendimento pela manhã de pacientes hipertensos com outras queixas costuma se resumir a aferir a Pressão Arterial e renovar receita. Neste caso a pontuação seria baixa. Repetindo a pontuação baixa para o mesmo paciente então pode ser dado um alerta para mudar o perfil do atendimento. No mínimo seria indicado a marcação de uma consulta para um período com mais tempo para o atendimento.

Um programa de educação médica do Estado de Minas Gerais, o PEP – Programa de Educação Permanente, mostra que os médicos que participam do programa tentem a prescrever menos exames e realizar menos encaminhamentos. A produção poderia medir estes dados dando um valor (em Reais mesmo) para cada exame prescrito. É de se esperar que os gastos médicos diminuíssem com programas de educação continuada com o citado e outras medidas para melhorar o desempenho dos médicos de família, sendo um modo de avaliar o custo-benefício. Geralmente estes dados de custos são macros, ao nível de município, não sendo específicos por profissionais.

Sistemas de Informação no Prontuário Eletrônico (no PSF)

5 de agosto de 2009

Fábio Castro

O meu primeiro contato com um Sistema de Informação foi com um consolidado do SIAB (Sistema de Informação da Atenção Básica). A primeira impressão foi de decepção. Os dados tinham mais de um ano de atraso e se referiam ao trabalho de outro profissional que trabalhava na equipe na época. Logo percebi que os problemas que eu enfrentava no dia a dia não tinham relação com os dados mostrados. Não conseguia ver muito sentido nos dados e para complicar uma outra médica queria comparar os dados. Sem uma referência do que seria “melhor” não dava para ver sentido na comparação. Os dois podiam estar fazendo um trabalho “ruim” ou “bom”.

A segunda decepção foi com o HIPERDIA. Preenchi a ficha todo entusiasmado pensando que poderia ter muitas informações úteis sobre os meus pacientes. Não entendia bem o objetivo dos dados preenchidos, mas já seria alguma coisa. Novamente tive uma grande decepção com os dados informando números absolutos como o número de pacientes hipertensos. Esperava saber se os meus pacientes estavam bem controlados ou se eu tinha uma conduta agressiva ou precavida na prescrição de medicação.

Os Sistemas de Informações foram criados para os Gestores e Coordenação do PSF ou até para alimentar indicadores obrigatórios para satisfazer exigências de indicadores do Ministério ou internacionais. Por exemplo, pela quantidade de pacientes diabéticos o Gestor pode prever a necessidade de cada medicação, exames e consultas especializadas. Para o profissional da ponta o número absoluto de pacientes diabéticos serve para planejar o atendimento, ou ter uma noção do que não vai conseguir fazer se a equipe for muito grande que é o caso da maioria das equipes do PSF.

Uma terceira decepção foi perceber que os ACS falsificam dados. Já não trabalham direito e na hora de fazer o trabalho burocrático tem que inventar dados ou copiar dados de outros que fizeram o trabalho corretamente. Então os dados que eu recebo, além de inadequados, são falsificados.

Um problema que apareceu alguns anos depois estava mais relacionado com o trabalho em equipe. Trabalhando em um Centro de Saúde com várias equipes juntas comecei a ouvir alguns “ruídos” sobre algumas equipes que eram boas e outras que eram ruins. Eu ficava curioso sobre onde estavam os dados para fazer este julgamento e descobri que não havia nenhum. Era apenas uma técnica de desinformação de repetir uma mentira até virar verdade. Para ter o “bom” tem que ter o “ruim”. É mais fácil criar o “ruim” do que fazer realmente um bom trabalho.

Imagino que não seria objetivo de um Sistema de Informação fazer este tipo de julgamento. Se alguma parte do meu trabalho não está adequado então deve ser corrigido. O Sistema de Informação deveria até considerar as informações necessárias para fazer o trabalho corretamente. Se os meus indicadores estão todos bons então não tem como alguém vir com conversinhas de “bom x ruim”.

Um exemplo prático de um Sistema de Informações útil para as equipes seria o que considera problemas do dia a dia. Por exemplo, o MFC deve resolver cerca de 70-90% dos problemas de saúde da sua área de abrangência. Então vamos considerar que O MFC deveria encaminhar entre 10 a 20% das consultas para o especialista. Se está encaminhando muito então a resolutividade é baixa. Se encaminha pouco então não deve estar sabendo encaminhar corretamente. Este exemplo ainda pode ser usado para competição com alguém inventando que encaminhar menos seria um dado melhor. Então os sistema só indica se está dentro do esperado ou não ou pode ser iniciado uma competição para encaminhar menos levando a erros de encaminhamentos que não foram feitos, mas que seriam necessários.

Em uma ocasião eu trabalhei em uma equipe completamente desorganizada. A área de abrangência era o dobro do tamanho previsto, a classificação de risco estava errada, e para piorar ainda tinha que atender pacientes de outras equipes na mesma situação e sem médico. O atendimento era basicamente atender a demanda espontânea. Os pacientes hipertensos/diabéticos até aproveitavam o acesso fácil ao grupo de hipertenso e diabéticos para resolver problemas agudos. Foram alguns anos nesta situação e nunca reclamaram do meu trabalho e nem a Gestão se importava se a equipe estava com problemas. Parecia que não existia um Sistema de Informação que mostrasse dados simples como o número de usuários da área e que o atendimento estava acima da média, com consultas curtas, com muitos problemas agudos e muito atendimento de pacientes de outras equipes. O padrão de atuação era aparecer alguma reclamação de fora da equipe para tomarem alguma reação pontual, mas não relacionada com os problemas reais.

O Sistema de Informação disponível também parecia ser voltado para o Centro de Saúde com os dados mostrando o que foi feito por todas as equipes. Se um médico erra para mais e outro erra para menos então os dados podem ficar correto sendo que na verdade está tudo errado. Um pede muitos exames de BAAR e outro pede poucos. Na média parece estar tudo bem no Centro de Saúde.

Também me lembro de questões éticas relacionadas com os dados de avaliação das equipes ao mostrarem resultados em um ranking. Os dados são postados totalmente fora do contexto. Não indicam que tal equipe não prioriza tal trabalho, ou que tal equipe está sem médico, etc. É um ótimo meio para constranger profissionais. Não resolve problema nenhum e ainda gera outros.

Sei de profissionais que colocam “urgente” para todos os encaminhamentos para os especialistas ou exames de alto custo para favorecer seus pacientes e sua equipe. A reação é outros médicos fazerem o mesmo levando a desestruturação o serviço. Um Prontuário Eletrônico poderia considerar estes problemas com um local para escolher a prioridade do pedido. Quem “roubar” vai ter os dados mostrados e pode sofrer uma auditoria. Depois vêm as notas baixas na avaliação sendo que buscava o contrário.

No Prontuário Eletrônico que uso atualmente existe um banco de dados coletando as informações. Só descobri isso uns seis meses depois de já estar usando o sistema. Levei um susto pois não me preocupava em preencher os dados corretamente e sim rapidamente alterando o local onde colocava as informações. Por exemplo, colocava a hipótese diagnóstica no fim do exame físico por ser bem mais rápido de preencher e visualizar. O segundo susto foi perceber que os dados pedidos não tinham muito sentido. Não parecia ter um padrão lógico. Quando vi como funcionava o Extrator de Relatório ficou mais claro. Cometeram o erro mais básico de fazer um monte de perguntas para depois tentar descobrir como usar.

Os indicadores do pré-natal do Extrator são bem simples de usar e mesmo assim dão problemas. O banco de dados informa quem iniciou o pré-natal no primeiro trimestre, número de consultas realizadas, exames realizados etc. Na prática aparece um monte de problemas. Se a paciente muda da área de abrangência o sistema fica avisando que não está sendo acompanhada. Se a paciente veio de outra área diz que não fiz os exames ou que não foi captada na hora certa (mas foi realizado na outra equipe). Se atendo uma paciente uma vez só, que não é da área de abrangência, é a mesma reclamação. Se a rede está fora do ar os dados das consultas daquele dia não são considerados. O resultado é que o sistema fica pouco confiável. A solução seria relativamente simples com um simples botão para indicar que a paciente mudou, ou veio de outra área, que é fora de área, e ter a opção de funcionar off line sem necessitar da rede/intranet. Esses problemas só aparecem depois no dia a dia, mas o Prontuário Eletrônico não foi atualizado.

Em uma ocasião eu criei uma planilha para saber se os meus pacientes hipertensos/diabéticos estavam bem controlados e ao mesmo tempo indicar o que seria necessário para fazer o trabalho corretamente. Eu podia ter usado o Excel para fazer a planilha, mas para poder usar os dados durante a reunião de equipe fiz no papel mesmo. A planilha funcionou muito bem para mostrar como estava o meu trabalho, mas dava muito trabalho e perdia muito tempo durante o atendimento. Ficou fácil perceber que os Sistemas de Informação criados no inicio do PSF tinham que ser mesmo bem simples. Com a informatização seria possível criar em algo mais sofisticado e de preferência o mais automatizado possível com o profissional nem percebendo que está preenchendo os dados.

O Blog é sobre Informática Médica e não falei ainda do tema Sistemas de Informações no Prontuário Eletrônico. A primeira coisa que um Analista de Sistemas faz quando vai informatizar algum processo é acompanhar o serviço por um período de tempo. Eu descrevi alguns problemas que podem aparecer no dia a dia que o Analista provavelmente não irá perceber. Imagino que ninguém irá publicar um artigo descrevendo como um médico de outra equipe fica enchendo o saco com competições idiotas.

Existe o problema da teoria do sorvete: quem está na parte de cima da hierarquia pega a parte melhor. Quem fica mais embaixo não decide nada e fica com a casquinha. Lá no Iraque os Generais ficam no Centro de Comando em uma sala climatizada vendo a batalha com um vídeo na frente como se fosse um filme ou vídeo game sem correr risco algum. Quem está na “ponta da espada” não tem opção de escolher. No Iraque as tropas tem que pedir para os parentes em casa enviar rádios de brinquedo pois não tem o suficiente para todos (usam até rádios cor de rosa do Mickey). O Analista de Sistema geralmente vai ouvir quem está no topo da hierarquia e não quem está na parte debaixo.

O Ministério já criou os Sistemas de Informações que lhe interessa e as secretarias seguem atrás com os seus. Falta os médicos terem o espaço para poder resolver os seus problemas. A Programação para Gestão por Resultados na Atenção Básica (ProGRAB) (2) é um software do Ministério da Saúde usado para programar e avaliar as ações da equipe, mas não está integrado a um Prontuário Eletrônico sendo um trabalho adicional para a equipe que poderia estar automatizado.

O SOAP já descrito anteriormente parece ser uma ótima ferramenta para integrar com um Sistema de Informação. Por exemplo, se estou evoluindo um paciente hipertenso no SOAP então o software vigia automaticamente quantas consultas o paciente fez por ano, se fez os exames recomendados, se a PA está controlada etc. O SOAP vira um filtro para as informações relacionadas com o controle da Hipertensão Arterial do paciente. Depois falta uma boa planilha para mostrar os dados dos SOAPs de hipertensão. Assim eu tenho condições de fazer a avaliação permanente da situação de saúde da população e o resultado das ações executadas pelo ponto de vista das necessidades dos membros da equipe do PSF. O processamento das informações passa a ser descentralizadas ao contrario da centralização atual (1).

Com um sistema bem informatizado é possível pensar em ir além de avaliar o trabalho da equipe. Eu me lembro de um paciente se queixar que a pressão arterial alterar quando uma medicação mudou de “marca” (o laboratório que fornecia a medicação). O Prontuário Eletrônico poderia ligar os dados do fornecedor da medicação e da Pressão Arterial dos pacientes. Se existe alguma variação para mais na PA então pode ser algum problema com a medicação. O pessoal da Vigilância Sanitária iria adorar.

Esse processo se chama Data Mining, ou o processo de descobrir informações de valor em um banco de dados. A regra de associação já está definida antes do banco de dados ser criado (alteração da PA e estoque de uma medicação).

Um trabalho que raramente faço, devido a grande demanda, é procurar saber se um tratamento instituído, geralmente para casos agudos, teve bom resultado. São casos benignos com boa evolução previsível até se não tratado, mas que ocupariam muitas consultas se fossem retornar para avaliação. Não vejo sentido um paciente retornar para falar que a medicação usada para ratar uma simples lombalgia teve ou não um bom resultado. É um bom trabalho para os ACS fazerem com o uso de um Palm Top. O Prontuário Eletrônico automaticamente passa para o Palm Top do ACS a informação que o paciente fez um atendimento e que deve ser questionado sobre o resultado. Na visita do ACS apareceria a pergunta “o tratamento teve um bom resultado?”. A resposta apareceria depois automaticamente no Prontuário Eletrônico. Novamente o SOAP é o local ideal para separar as perguntas por problemas e postar a resposta.

No post anterior sobre os Sistemas de Apoio Decisão (SAD) o Prontuário Eletrônico poderia ter um Sistema de Informação embutido para vigiar as questões que o médico tem muitas dúvidas. Se um médico acessa muito os capítulos de Ginecologia então temos um dado indicando uma demanda de atualização/curso nesta área. O Sistema de Informação já estaria ajudando em outra parte da Informática Médica relacionada com E-Lerning e com a Educação Continuada.

Também relacionado com o uso dos SAD e educação continuada seria vigiar se os gastos com medicação, exames e encaminhamentos estão diminuindo após o uso de ferramentas informatizadas e com a intensidade da utilização/investimento. É o ponto de vista que interessa para o gestor.

Imagino que outros leitores do Blog já passaram por problemas parecidos com os citados acima relacionados com Sistemas de Informação. O Blog tem um local para comentários. Se alguém quiser descrever uma situação, ou solução, pode aproveitar. Talvez seja possível pensar em uma solução usando o Prontuário Eletrônico.

1 – http://www.scielo.br/pdf/csp/v21n6/21.pdf

2 – http://dtr2004.saude.gov.br/dab/prograb.php