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Informatização do Registro Clínico Essencial para a Atenção Primária a Saúde: Um Instrumento de Apoio as Equipes da Estratégia da Saúde da Família.

26 de outubro de 2011

Fábio Castro

O título é uma tese de Mestrado do Dr. Angelmar Roman. Está disponível AQUI.

Roman testou um protótipo funcional de um Prontuário Eletrônico voltado para a Atenção Primária. Na tese foi mostrado que um Prontuário Eletrônico ligado a um Sistema de Apoio a Decisão (SAD) pode diminuir os gastos com saúde em cerca de 40%. O SAD usado era uma linha-guia resumida indicando a melhor conduta para doenças cardiovasculares.

O Prontuário Eletrônico usado era baseado no SOAP com cada problema sendo evoluído de forma separado. A abordagem usada foi usar campos codificados em cada divisão do SOAP. O objetivo, segundo o autor, é evitar que informações de problemas crônicos fiquem perdidas no meio de problemas comuns. Citou como exemplo uma glicemia de um diabético que fica no meio de uma evolução de um problema agudo como um resfriado. Com a codificação e a separação dos problemas é possível resgatar facilmente os dados de um problema de cada vez.

A interface abaixo é o SOAP do Prontuário Eletrônico usado com os problemas codificados e os dados clínicos do lado.

O objetivo da abordagem usada é apoiar a coordenação do cuidado que segundo o autor “é a organização sistemática das informações da saúde do paciente, formando um todo histórico e coerente para formação da imagem clínica da pessoa sob cuidado. Essa imagem clínica é que vai subsidiar a tomada de decisão para cada queixa. A essência da coordenação é a disponibilidade de informações a respeito de problemas e serviços anteriores e o reconhecimento daquela informação, na medida em que está relacionada as necessidades para o presente atendimento. É, portanto, uma questão de gestão clínica, que dá base par tornar concreta a integralidade e a longitudinalidade”.

Compartimentalizando as informações de um problema também facilita a criação de um sistema de informação para o individuo. O sistema de informação usado atualmente na APS, o SIAB, foi criado para auxiliar o gestor sendo pensado na população e não no indivíduo.

Além de mapear os agravos de uma população passa a ser possível sistematizar para ter controle do resultado. Roman usou uma classificação de risco cardiovascular pois a meta do tratamento pode variar de um paciente para outro.

Roman divide os indicadores em indicador de processo e de resultado. Um indicador de processo mostra se o médico seguiu um protocolo como pedir os exames recomendados. Um indicador de resultado indicaria se os exames estavam dentro do valor ideal. O objetivo é evitar, por exemplo, usar dados sobre mortalidade para saber se o trabalho está indo bem.

O Prontuário Eletrônico não era um modelo completo. Não tinha modulo de agendamento, prescrição de receitas, exames etc. Mas era possível cadastrar pacientes, criar uma lista de problemas, criar um genograma e usava o CIAP2 para codificar as doenças além de estratificar o risco cardiovascular. Uma linha-guia era disponibilizada para o problema.

Na conclusão é citado que a aderência e a execução cuidadosa de recomendações de uma linha-guia seria mais importante que a forma como são elaboradas.

A interface abaixo é uma lista de tarefas criada para o problema cardiovascular. Os dados são divididos em tarefas com cores indicando se foram completados ou não. Nunca vi um Prontuário Orientado por Tarefa e acho que é um bom exemplo.

A Interface abaixo é da linha-guia integrada no programa.

Favoritos no Prontuário Eletrônico

27 de abril de 2011

Fábio Castro

Todo mundo deve ter uma lista de Favoritos no seu Browser. Quando liga o computador o usuário vai direto nesta lista de favoritos para ir aos seus sites favoritos sem ter que perder tempo digitando o link, lembrando o endereço ou fazendo buscas.

A prática da Medicina também tem seus exemplos de “favoritos”. Um bom exemplo pode ser uma lista de CIDs, medicamentos ou exames que são mais usados. Um exemplo pode ser um plantão de pronto atendimento. Os CIDs das doenças mais comuns em um PA podem estar listados em uma folha para facilitar a busca. O mesmo pode acontecer com as medicações e exames disponíveis no serviço. A lógica serve para qualquer especialista. Um oftalmologista usa, na maioria das vezes, os códigos do CID relacionados com a sua especialidade e mesmo assim apenas uma parte é usada com mais frequencia.

Na Atenção Primária a Saúde (APS) foi criada a Codificação Internacional da Atenção Primária (CIAP) para complementar o CID 10. O CIAP funciona como um favorito por listar os problemas mais comuns encontrados na APS (incidência maior que 1 por 1000 na população). Para o resto continua sendo usado o CID.

A interface abaixo é um exemplo do uso do CIAP em um Prontuário Eletrônico que usa o conceito de Prontuário Orientado para o Problema com Lista de Problemas (clique nas imagens para aumentar de tamanho). O profissional clica na primeira coluna para escolher o sistema (foi escolhido o sistema hematológico – B de blood); depois foi escolhido procedimento (2); e apareceu uma lista dos problemas mais frequentes.

Para quem se interessar em ver como funciona é só clicar no link: http://icpc2.danielpinto.net/A/

Depois de definido o diagnóstico o profissional pode querer prescrever alguns exames. A interface abaixo mostra um modelo de favoritos para escolha de exames para um problema (no caso foi selecionado o problema ASMA). Na primeira coluna estão os exames geralmente pedidos durante um atendimento da asma. Na segunda coluna fica outra lista de exames mais pedidos e não todos os exames pois a lista seria muito grande. Na terceira coluna tem um exame agrupado com todos os exames usados para o diagnóstico diferencial da Asma que podem ser pedidos com poucos cliques. O Prontuário Orientado para o Problema facilita criar a lista de exames para cada problema.

Pedir medicação segue a mesma lógica. Na interface abaixo a primeira coluna lista as medicações disponíveis na farmácia do SUS. As cores indicam se estão disponíveis no estoque (verde) ou não (vermelho). É um fator de decisão importante na decisão dos médicos que trabalham na PSF. Na segunda coluna estão listados todos os medicamentos usados no tratamento da Asma (nem todos). Os medicamentos disponíveis para serem comprados na farmácia popular também estão marcados (a lista é fictícia). A terceira coluna mostra modelos de prescrição já prontos onde com poucos cliques é possível criar uma prescrição para o problema Asma. Novamente o Prontuário Orientado para o Problema facilita criar a lista de medicação para cada problema.

Outras tarefas de um Prontuário Eletrônico também seguem a mesma lógica. Pedir um encaminhamento para um paciente com Asma na grande maioria das vezes será para um Pneumologista. Ao se pedir atestado médico será na maioria das vezes por um dia então tem que ter esta opção já pronta. Os lembretes e sumários são outros exemplos de favoritos, mas para mostrar os dados que devem ser visualizados com mais frequencia. A Lista de Problemas da interface dos exemplos anteriores também é um exemplo de favorito pois só mostra os problemas principais e esconde os menos importantes.

Teste Drive do Alert – Parte 2 – Entrada de Dados

24 de janeiro de 2011

Fábio Castro

A versão do Alert que foi testada trabalha com o SOAP ao contrario da versão anterior que trabalhava com o modo convencional de anamnese, exame físico etc.

O SOAP não é primeiro módulo a seguir, mas foi o primeiro lugar que eu procurei para entrar dados. Quando a consulta clínica inicia costumo ir direto para entrada de dados. Se tiver que ver o histórico do paciente o médico pode ver antes da chegada do paciente ou se for necessário durante a consulta.

A versão que foi testada trabalha com o conceito de Encontro e Motivo da Consulta” que pode ser codificado com o CID e futuramente o CIAP. Nos campos de Motivo da Consulta é possível escolher o “Motivo da consulta” escolhendo se é consulta de enfermagem, hipertenso/diabético, saúde idoso/mulher, adulto etc.

O conceito de encontro considera o Motivo do Encontro, o Diagnóstico e o que foi feito durante a consulta (tratamentos, processos etc). Um Encontro pode ser um diagnóstico ou vários subencontros com vários diagnósticos. Pode ser um episódio novo ou um Encontro referente a um Episódio anterior. A interface abaixo mostra a escolha do campo caracterizando o tipo de encontro (clique na imagem para aumentar de tamanho).

A interface tem muita redundância. Existem campos para entrada de texto digitado pelo profissional (setas escuras), ícones para entrada de dados estruturados para cada campo que também são repetidas no painel de ferramenta a esquerda. Algumas funções como diagnóstico e referenciamento (marcado em verde) é repetido na barra de ferramentas acima da tela. É possível seguir uma sequência de entrada de dados estruturada usando apenas o painel de ferramentas a esquerda.

Nos campos do SOAP é possível entrar dados de forma não estruturada, digitando um texto livre, e de forma estruturada bastando clicar nos ícones do lado de cada campo. A função dos ícones é repetida no painel de ferramenta a esquerda com o usuário podendo mudar de ação sem voltar para o modo SOAP.

SUBJETIVO

No “S” existe a opção de colocar a história pregressa e usar formulários padrão para fazer a entrada de dados estruturada. A caixa de texto recebe os dados não estruturados digitados pelo profissional e o espaço abaixo recebe os dados não estruturados.  A entrada de dados estruturados pode ser feita só com um clique e depois editado com dados adicionais. Os dados que foram ignorados não aparecem.

OBJETIVO

Como no “S”, no “O” existem ferramentas para entrar os dados vitais e exame físico de forma estruturada.

A ferramenta diagrama corporal é um desenho onde as queixas como dores, feridas e lesões são mostradas graficamente no modelo do corpo humano. São usados ícones para feridas, queimaduras, cicatrizes e fraturas. Existem símbolos para dores, drenos e cateteres. Pode ser usado o zoom e selecionar desenhos para áreas específicas do corpo como a cabeça.  Eu gostaria de uma ferramenta semelhantes para fazer diagnósticos como pontos de dor da Fibromialgia ou pedir exame de RX. Clico no ombro e me mostra as opções para escolher.


AVALIAÇÃO

No “A” ficam as ferramentas para escolha do código da doença. Existe campo para diagnostico diferencial com o dado sendo entrado pelo profissional. Em alguns livros já existe uma lista de diagnóstico diferencial já pronta para cada doença de diagnóstico diferencial. Esta opção iria facilitar o trabalho e até o diagnóstico (dx frequentes).


PLANO

No “P” ficam as ferramentas de pedido de exames, encaminhamentos para outros especialistas e prescrição de medicamentos.

A prescrição de medicação tem que ser uma ferramenta bem feita pois será muito usada. A prescrição do Alert não está intuitiva sendo difícil prescrever sem ler os textos de ajuda. Mesmo depois de ler é difícil criar uma receita. Não existe a opção de “repetir” uma receita o que é muito útil no caso de pacientes crônicos com uma lista grande de medicação.

Ao se escolher a prescrição de medicamento aparece uma lista por grupo farmacológico. Clicando em uma opção aparece a lista de medicação daquele grupo. Depois é só escolher (ícone do dedo) e clicar em “OK” no canto inferior direito. A edição não é fácil sendo um misto de dados estruturados e não estruturados. Para complicar não é possível salvar a prescrição como um modelo pronto. Por exemplo, no prontuário atual que estou usando tenho várias receitas salvas para Dengue. Todas tem Paracetamol, Soro Caseiro e Hidratação para vários pesos (50kg, 60kg, 70kg, 80kg etc). Só é necessário clicar em uma e mandar imprimir. Antes havia até um modo de usar o teclado para ir para a lista de medicação. Clico no “D” e pula para a lista de medicação iniciando com a letra “D”. Parece bem mais rápido e prático do que usar uma barra de rolagem.

No SUS é interessante o uso de algum tipo de simbologia indicando que a medicação está disponível ou não na farmácia do SUS, se é uma medicação da farmácia popular, programas especiais ou se tem quer ser comprado.

Encaminhar para o especialista é relativamente fácil. Clica no ícone de referenciamento no P (ou nos painéis de ferramentas a esquerda ou acima), escolhe uma especialidade na lista e preenche os campos. Depois é só imprimir. Usar tecla de atalho para ir direto para a especialidade também ajudaria. Clico em “O” e vai direto para Otorrino. Outra ferramenta é um campo para fazer uma busca com palavras na lista disponível. Também são muitos campos para preencher. Podia ter um bem simples só para a história clínica. A ferramenta viewer (a azulada a direita) tem campos indicando consultas que serão realizadas ou se já foram realizadas.

Na ferramentas de “exames” tem a opção de pedir exames clínicos, radiografias, outros exames e também tem as opções de ensino, curativos e procedimentos. Escolhendo uma opção aparece uma lista de exames disponíveis. É só escolher o exame desejado, preencher os campos indicados e imprimir. Os exames pedidos são mostrados no Viewer a direita. A ferramenta não serve para ver o resultado dos mesmos pedidos posteriormente (pelo menos não tive a oportunidade de pedir e ver o que acontece).

No meu Prontuário Eletrônico atual eu sinto falta de um filtro para exames clínicos mais usados. A lista está “poluída” com exames raramente usados ou só usados por especialistas. Já usei um prontuário onde era possível criar um grupo de exames. Ao invés de pedir um por um eu podia escolher um grupo com “rotina para hipertensão”, “primeira consulta de pré natal”, “diagnóstico de hepatite”, “rotina de reumatologia”  etc. Com poucos cliques do mouse eu pedia vários exames de uma vez só.

Para um serviço de saúde pública seria interessante indicar que o exame está disponível ou não, tempo de demora, se é alto custo, se só pode ser pedido por especialista ou determinar a prioridade. São problemas comuns na rede pública que não existe na rede privada.


Test Drive do Alert – Parte 1