Archive for the ‘Test Drive’ Category

Test Drive do SmartDoctor – terceira parte

11 de dezembro de 2012

Terminando o test drive do SmartDoctor, o Smartdoctor apresenta uma solução para facilitar a entrada de dados de forma estruturada, ou pelo menos automatizando parte do atendimento. No inicio da consulta, o profissional escolhe um tipo de procedimento que irá seguir.

A interface abaixo mostra como os formulários são mostrados na aba de “registros clínicos”. Estão organizados pela data em que foram usados (consulta inicial, consulta subsequente, consulta de cardiologia etc), assim como o autor (clique nas imagens para ampliar).

smd registros clinicos

A interface abaixo mostra a interface onde se escolhe o formulário que será usado após escolher o paciente que será atendido na interface da agenda.

sda cadastro 3 procedimento

As interfaces abaixo são do formulário de cardiologia. Inclui uma escala de Framinghan. A senha de administrador que me foi disponibilizada não permitia preencher formulários novos para testar com mais detalhes.

sda consulta inicial cardiologia

sda consulta inicial cardiologia3

O formulário de “consulta inicial de pediatria” inclui a opção de mostrar os dados graficamente como mostra a interface abaixo.

smd crescimento

O Smartdoctor tem funcionalidades que permitem cadastrar uma série de itens como listado na interface abaixo.

sda cadastro 1

A interface abaixo mostra a edição do cadastro de uma medicação.

sda cadastro bulario

Uma configuração que senti falta foi a de impressão dos formulários. Para imprimir, os dados são enviados para o Acrobat Reader para ver o preview e depois pede para imprimir. Existem prontuários eletrônicos que permitem imprimir direto, sem ver o preview, sendo bem mais rápido. Então a configuração tinha que ter opção imprimir com ou sem preview para cada módulo ou funcionalidade que usa recurso de impressão.

Adaptação para a Atenção Primária

O Smartdoctor ainda precisa de algumas funcionalidades para ser bem aceito na Atenção Primária.

– Ferramentas de abordagem familiar como o Genograma e PRACTICE.

– Um sistema de informação para a APS tem que ser bem poderoso, disponibilizando dados e relatórios para a gestão e para as equipes do PSF. Não encontrei nenhuma ferramenta parecida no Smartdoctor.

– Módulos para outros membros da equipe como o enfermeiro e a odontologia.

– O módulo de cadastro tem que ser adaptado para situações específicas do SUS. Por exemplo, ao cadastrar uma medicação, seria necessário indicar se está disponível na farmácia do SUS, farmácia popular, particular etc, e depois ser mostrado para o profissional.

– A ficha de produção no PSF é diferente da TISS usada no Smartdoctor.

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Test Drive do SmartDoctor – segunda parte

19 de novembro de 2012

Na primeira parte do test drive do SmartDoctor foi sobre as funcionalidades da tela inicial e a agenda. Esta parte será sobre o prontuário médico.

Para ir direto no prontuário do paciente não precisa passar pela agenda. Clica na aba “prontuário” e a primeira tela que aparece é a busca do paciente. É um recurso muito usado no PSF, seja por falta de agenda eletrônica, ou pela forma de trabalho, ou encaixes de pacientes extras (clique nas imagens para ampliar).

A tela inicial mostra a foto do paciente e dados do cadastro. No PSF considero o endereço e o nome do ACS responsável pela microárea do paciente seria mais importante que os dados clínicos mostrados, como peso e IMC (1). Só olhando para o paciente sentado na frente já dá para saber se é obeso ou não. A tela inicial também mostra uma lista de problemas (2) e lembretes (3). São recursos que eu uso muito. Existe um histórico que aparece em um PDF após clicar, mas no exemplo estava vazio.

Clicando em registro clínico, aparece uma lista de encontros que a paciente teve com vários serviços de saúde que usam o SmartDoctor. Cada encontro irá listar os módulos que foram usados pelo profissional. Coloquei um exemplo indicado pela seta para exemplificar (na tela original aparece como sendo uma janela popup).

Um menu “adicionar” permite escolher os módulos mais usados (exames, prescrição e exames). O menu “filtrar por..” permite escolher entre uma lista de módulos já pedidos. Coloquei os dois menus na mesma interface abaixo.

Uma funcionalidade que sinto falta é salvar documentos digitalizados no prontuário eletrônico. O SmartDoctor tem esta opção. Na opção “adicionar arquivos” faltou a opção de capturar imagem direto de uma webcam.

Outras abas permitem visualizar as prescrições anteriores. Não consegui prescrever medicações para ver como ficariam salvas depois. A interface abaixo mostra como é o módulo de prescrição dos protocolos. O medicamento pode ser pedido por busca, como na interface abaixo, com favoritos (mais usados) e de forma não estruturada (na aba “avulsa”). Clicando na estrela (1) é possível indicar a medicação como sendo uma favorita.

A aba “exames” permite ver a lista de exames pedidos e o resultado. Um menu flutuante (1) permite entrar os resultados dos exames, imprimir, cancelar pedidos e duplicar (repetir o pedido). Essa ferramenta duplicar costuma ser muito bem vinda pelos médicos. No prontuário eletrônico que eu atualmente falta esta opção no módulo de laboratório e agilizaria bastante os pedidos de exames.

Ainda no módulo exames, clicando em “planilha de resultados”, é possível ver os resultados na forma de planilha. A planilha mostra os exames e as datas em que foram pedidos, facilitando analisar exames pedidos em série. Um filtro permite analisar períodos menores. Marcando um exame e clicando em “gráficos” aparece os resultados no formato gráfico, facilitando ainda mais a análise dos dados. Coloquei a janela dos gráficos junto com a tabela para simplificar.

A aba “textos” permite usar formulários como atestados e relatórios. O recurso não foi estruturado, sendo necessário baixar o arquivo, clicar para abrir em um editor de texto fora do programa (1) e depois editar os dados. Um formulário estruturado automatizaria os recursos, sendo bem mais rápido para usar. O prontuário que uso atualmente lista os relatórios que já foram pedidos, com data e responsável.

A interface abaixo mostra o texto de “atestado médico” em um editor de texto. O texto foi gerado já com o nome da paciente e a data, mas é necessário editar o CID e os dias de atestado.

A aba “diagnósticos” permite entrar o código CID de uma doença. Clicando em “prioridade”, na janela pop up para busca do CID, é possível escolher a prioridade e se for alta prioridade irá aparecer na lista de problemas no inicio dos dados clínicos. Ao procurar a palavra “asma” apareceu também “toxoplASMA”. 

Teste Drive do Smartdoctor

28 de outubro de 2012

Tive acesso a mais um Prontuário Eletrônico para fazer um test drive. Dessa vez foi o SmartDoctor da Medicsul:
http://medicsul.com.br/

O programa é modular, permitindo escolher os módulos conforme o local onde se trabalha. Tive acesso ao Smartclin para consultórios. O Smartclin é um sistema web ou stand alone (instalado no computador), mas não os dois ao mesmo tempo. Foi certificado pela SBIS o que significa que não precisa imprimir os prontuários em papel.

O teste drive considera que seria usado no PSF/SUS e se seria melhor que o prontuário eletrônico que estou usando atualmente. A senha disponibilizada era de administrador e não permitia “consultar” pacientes como se fosse um médico, sendo uma limitação do teste.

Sempre inicio o teste sem acessar os manuais. Se conseguir usar os módulos rapidamente então o programa tem uma boa usabilidade. Nesse requisito a nota fica próxima de dez pois foi muito fácil encontrar um paciente (de teste, e era a cantora Madona) e usar os módulos. Os botões e abas (chamam de orelhas) ficam bem próximas uma das outras e em sequência. No geral o sistema é bem intuitivo.

Tela inicial

O menu da barra da esquerda está sempre visível e não muda. Na parte superior tem ícones para logout, emissor de relatório, caixa de correio, tabela de procedimentos, busca de CID, e ajuda online. As orelhas verdes também são fixas, mostrando módulos principais de agenda, prontuário, faturamento e cadastros.A interface abaixo mostra quem está usando (usei login de ADM1 ). Clique nas imagens para aumentar de tamanho.

A parte central mostra notícias e é possível cadastrar as notícias (ícone no canto superior direito). Fico imaginando como seria útil no SUS visto que o programa que uso costuma mudar e não dão aviso nenhum. Nem mesmo é possível enviar mensagens de erro no sistema, a não ser pelo técnico de informática que vai na unidade uma vez por semana.

A funcionalidade de atalhos rápidos deve ser um recurso interessante, mas não consegui usar, assim como trocar mensagens. O módulo de mensagem mostra a caixa de entrada (estava vazia). Cliquei em nova mensagem e escolhi os destinatários para ver o que aparece. Arranjei as caixas para ficarem mais visíveis.

A busca de CID não tem minha opção preferida que é escolher direto pelas letras/especialidade. Fica mais fácil procurar pela especialidade (J para pneumologia por exemplo) pois nem sempre se encontra o termo de busca escolhido. Também faltou a opção do CIAP2 e um tesaurus para usar os dois ao mesmo tempo.

A ajuda online é bem simples. Com boa usabilidade ficou bem fácil criar os vídeos tutoriais e são bem rápidos.

Agenda

O primeiro passo ao usar um prontuário eletrônico é cadastrar o paciente. Já na barra da esquerda do smartdoctor existe um atalho para “novo paciente”, além de listar os pacientes já atendidos (eu costumo usar relativamente muito esta lista).

O cadastro parece bem completo, baseado no cadastro do SUS (CADSUS). No canto superior esquerdo tem o histórico das mudanças no cadastro. Tem espaço para o número do cartão SUS, mas imagino que o número será gerado em outro local ou programa.

A agenda parece ter todas as funcionalidades necessárias. O módulo que vi parece ser o mesmo do pessoal da recepção (lembrar que estou usando login de admin e não de médico). É possível escolher a especialidade, o profissional e o local de trabalho (1). Depois aparece uma visão geral da agenda do médico (2). Nunca tinha visto antes uma função de lembrete na agenda (3). A lista de horário parece ser como outras agendas de outros prontuários (4). O calendário também é padrão como em outras agendas (5). No rodapé existe uma opção de adicionar paciente extra (6), muito usado no PSF, e uma lista de espera (7) que não entendi como funciona.

A foto do paciente é muito bem vinda. A agenda não mostra a foto do paciente, mas passando o mouse em cima do nome do paciente é possível ver a foto.

Entrar um paciente na agenda foi bem simples. Cliquei no horário disponível e aparece um menu de busca. As opções eram várias como o nome do paciente (não precisa digitar tudo), documentos, nome da mãe, telefone, data de nascimento etc. Tem o número do prontuário, bem menor que o número do cartão SUS, mas não tem o número do cartão SUS (cartão nacional de saúde – CNS). O número do prontuário é mais útil que o CNS pois a maioria dos municípios tem bem menos de 20 mil habitantes. Então o teria no máximo seis números enquanto o cartão nacional de saúde tem 15 números.

Depois de escolhido o paciente vem a confirmação do agendamento. É obrigatório escolher o procedimento e a tabela é bem grande. Serão abordados depois pois imagino que sejam protocolos ou dados estatísticos. Espero que tenha algum tipo de “favorito” para escolher os itens mais usados para cada médico. Alguns fazem sentido como consulta subsequente, ou primeira consulta, mas a maioria não tem sentido no PSF.

Clicando com o botão esquerdo do mouse sobre o nome da paciente aparece um menu para novas funcionalidades como remarcar, registrar chegada, cadastro etc. No final da lista, cliquei em prontuário para iniciar o atendimento.

Continua….

Test Drive do “Meu Prontuário”

5 de julho de 2012

Tive acesso a mais um prontuário eletrônico para testar. É o “Meu Prontuário”. O site da empresa é http://www.meuprontuario.net/prontuario-medico/
O canal do Youtube tem vídeos demonstrativos http://www.youtube.com/user/meuprontuario?feature=results_main

O responsável citou que usou muitas sugestões do Blog Informática Médica no PSF como a lista de problemas do Prontuário Orientado para o Problema.

Primeiro me foi solicitado seguir uma pequena aula antes de usar o software, mas um bom teste para ver se o programa é amigável é tentar usar sem se preparar. A maioria dos prontuários eletrônicos não são muito intuitivos na hora de iniciar o atendimento de um paciente. Tem que cadastrar o paciente e seguir um roteiro que não costuma ser intuitivo.

O primeiro prontuário eletrônico que eu usei só precisava digitar o nome e começar a usar, mas com risco de criar cadastros duplos. Este recurso pode funcionar sem que exista a troca de dados com outros profissionais, servindo apenas como exceção.

Na interface abaixo está a lista de problemas com problemas ativos, problemas inativos, problemas familiares e lista de medicação. O cadastro do paciente permite ligar os familiares e criar a lista de problemas familiares automaticamente trocando dados de problemas ativos.

A evolução dos problemas pode ser automatizada. Existem atendimentos prontos que podem ser feitos com poucos cliques do botão.


O programa ainda está em desenvolvimento e senti falta de um editor para cada médico criar seus próprios atendimentos estruturados. Atualmente apenas o desenvolvedor atualiza a partir de sugestão dos usuários.

Existe também uma opção de anamnese não estruturada:

Os dados da anamnese estruturada e não estruturada de atendimentos anteriores ficam visualizadas no módulo de impressão. A interface abaixo é a visualização de uma prescrição de medicamentos e do prontuário completo.

No módulo de prescrição de medicamentos existe a opção “repetir a prescrição” que é muito bem vinda pelos médicos. A lista de medicação disponível é repetida e os medicamentos que não interessam podem ser depois apagados.

A seleção de medicação é feita com busca da medicação. A medicação vem com a posologia usada com mais frequência. Na interface abaixo eu coloquei já com uma lista de prescrições prontas com o profissional apagando o que não quer. Os dados não estão estruturados o que dificulta trocar dados com a farmácia do SUS sobre a disponibilidade da medicação no estoque.

Achei difícil listar resultados de exames. A empresa disponibiliza um programa gratuito para os laboratórios entrar dados dos exames e disponibilizar automaticamente para quem usa o Meu Prontuário. Não tive acesso a esta ferramenta. O formulário de pedido de exames é voltado para as necessidades de convênios e não interessa ao SUS. A imagem abaixo é uma montagem com o pedido de exame (original) e a entrada dos dados do exame.

Foi demonstrado o Sistema de Informação. O banco de dados é nacional, com 170 mil pacientes cadastrados. Em poucos segundos me foi mostrado a prevalência de algumas doenças na população.

O módulo de agendamento tem o padrão de agenda do dia, semana e mês. No caso do PSF senti falta de limitar o número de vagas. Na minha lista de desejo a agenda tinha que ter a foto do paciente.

Os módulos de encaminhamento e atestados não foram desenvolvidos ainda, mas são formulários que podem ser criados em um editor de texto.

Test Drive do GNU Med

18 de abril de 2012

Recentemente fiz um test drive no prontuário eletrônico, de fontes abertas (open source), chamado GNU MED (vou chamar de gnu para simplificar). Os página do software é :
http://wiki.gnumed.de/bin/view/Gnumed

Um demo está disponível para quem quiser testar. O problema é que o servidor está em outro país e ficou bem lento, não permitindo usar tanto quanto necessário.

Cabeçalho

Na imagem abaixo eu vi que o GNU tem uma requisito que todo prontuário eletrônico tem que ter que é mostrar a foto do paciente. Acho bom para evitar erros e pode ser usado em outros módulos como a agenda e sistema de informação. Por outro lado senti falta de mais dados demográficos no cabeçalho. São informações que são usadas durante o atendimento para tomada de decisão. Informações básicas como idade, sexo, profissão, estado civil, local de moradia, equipe e ACS são usadas com certa frequencia na decisão clínica.

No lugar dos dados demográficos foi colocado alertas. Acho que deveriam ficar na lista de problemas como coloquei na interface para comparar, ou no módulo apropriado como o de prescrição.

Dados Clínicos

O GNU tem uma lista de problemas que aparece constantemente em alguns módulos. Os dados clínicos podem ser entrados em vários

Achei estranho o GNU ter vários locais para entrar e ver os dados clínicos. Pode ser visto nas abas EMR tree, notes, progress notes e EMR journal. Se for para testas várias soluções possíveis até que faz sentido. Como o uso do DEMO é muito lento, levando vários minutos para mudar de página, fica difícil tentar avaliar.

A interface abaixo é a que eu gostaria de ver em um prontuário orientado para o problema. O problemas sendo evoluído no encontro/episódio está bem marcado em “1”. As abas marcadas em vermelho mostram os problemas que estão sendo evoluídos no encontro. No GNU, o médico é que cria os novos problemas, mas poderia ter sido a enfermeira que criou os encontros no acolhimento. Seria a primeira interface que o médico veria ao abrir o prontuário. Então as abas com os problemas indicariam que o paciente queixou da dor lombar, quer fazer consulta geral (allgemeines em alemão) e tem um novo problema.

Módulos

A interface abaixo tem tudo que a interface anterior tem porém mais detalhado. No canto inferior esquerdo tem um espaço abaixo da lista de problemas onde não conseguia pensar no uso. A maioria dos pacientes tem poucos problemas e ficaria um espaço morto. No GNU colocaram o histórico dos dados do problema sendo evoluído. Foi uma boa idéia pois no local onde entra os dados no SOAP também poderia ser usado para ver os dados, mas não fazer as duas coisas ao mesmo tempo. Com a interface do GNU ficou possível.

Aproveitei a interface para mostrar a minha preferência sobre a disposição das informações na interface. No GNU os módulos ficam colocados na parte inferior da interface (no rodapé). Eu prefiro em uma coluna na direita como está na interface. O módulo sendo usado está marcado em azul. O GNU tem apenas 13 módulos e acho que é possível criar bem mais de 20 módulos. Abordagem familiar é um exemplo e seria o local onde ficaria o Genograma e a lista de membros da família. Outro motivo é caber mais itens. No GNU alguns módulos ficam disponíveis no menu no canto superior esquerdo e é bem mais difíceis de acessar. É lugar para ferramentas muito pouco usadas. Acho que estas configurações pode ser customizadas. Tem gente que vai querer acima/abaixo ou esquerda/direita.

Prescrição

O módulo de prescrição não me parece muito intuitivo. Tem medicação por problema, mas poderia ter um filtro como eu coloquei no desenho a direita. Eu clico no problema e depois no módulo “medicação” e mostra apenas a lista de medicamentos prescritos para aquele problema. A opção de visualizar todas as medicações também deve estar presente, mas como uma forma de visualizar.

Escolher um medicamento também não parece bem estruturado. É difícil escolher via, frequencia, duração tratamento e outros dados que podem ser estruturado. Esta estruturação é necessária para indicar para a farmácia central do SUS a quantidade de medicação prescrita para ser liberada (se estiverem integrados e tem que ser integrado). Indicaria até se a medicação está disponível na farmácia. Talvez o problema fosse a lingua estrangeira e a lentidão. Por outro lado o menu de prescrição tem um cabeçalho indicando se o paciente tem alguma alergia ou contra indicações.

Pedido de Exames

Uma funcionalidade do prontuário que pode ser bem complicada são os pedidos de exames.
Existe divisão por:
– objetivo: ver exames ou pedir exames
– tipo de exame: imagens, sinais, patologia, laboratório
– configurar impressão: pedido imediato, local diferente, prioridade diferente etc
– pedido estruturado e não estruturado
– modo de visualizar: lista, tabela, gráficos etc

No GNU os exames estão disponíveis em uma tabela exames x datos como na interface abaixo.

O pedido é codificado com o LOINC. O problema é ter que colocar os valores de referência e indicar se está alterado. Parece fácil de automatizar.

Arquivos

Um módulo que acho útil, e não tenho disponível onde trabalho, é um módulo onde são guardados os documentos do paciente. É um bom lugar onde poderia ser guardado o genograma vindo de outra fonte como uma foto tirada de um genograma em papel. Coloquei em vermelho uma sugestão de divisão de arquivos.

Pode ser um local onde estão guardados cópias de todos os formulários impressos como ficha de atendimento, receitas, exames, encaminhamentos, atestados etc. Uma situação relativamente comum é o paciente perder a receita e querer uma cópia. A enfermeira atende o paciente, vai no módulo de arquivos, imprime uma copia da receita e o médico assina. Seria o equivalente a deixar uma cópia no prontuário escrito já prevendo este problema. No computador é só imprimir.

Avaliação de Tecnologia na Informática Médica

9 de março de 2011

Nos posts anteriores foi realizada uma avaliação de um Prontuário Eletrônico (Alert). Foi chamado de “test drive” pois foi uma avaliação bem rápida, como uma “voltinha de carro”. A visão que tive do software foi bem parcial e limitada. Não apareceram todos os pontos positivos, mas também não foram vistos todos os pontos negativos. No caso dos pontos negativos, geralmente relacionados com a Atenção Primária (APS), tentei mostrar como melhorar ou resolver o problema. Em alguns módulos do Alert nem era aconselhável dar opinião como o de Enfermagem. Em outros, como as funcionalidades da recepção, foi bem superficial pois teria que testar na prática e o julgamento foi mais pela aparência (método TLAW – That’s Look About Right).

Testar um software requer aplicar todas as possíveis combinações de entrada de dados com todos os resultados e interações possíveis. É uma tarefa que rapidamente se torna inviável. Uma avaliação de qualidade implicaria no uso do software diariamente durante meses para avaliar o máximo de situações possíveis. No caso do PSF é possível fazer uma avaliação bem ampla pois são tratados casos agudos e crônicos, de todas as idades (recém nascido até idoso) e até o pré-natal.

O produto de uma avaliação em informática é geralmente narrativo, sem a metodologia quantitativa geralmente usada em Medicina (objetivo, metodologia, avaliação e conclusão etc). A abordagem narrativa é bem mais fácil e até ideal para o caso de um Blog na internet por dar bem menos trabalho.

Existem quatro categorias de avaliação de software:

(1) Gerenciamento

(2) Funcionalidades do Sistema

(3) Tecnologias

(4) Impacto na qualidade, custos e acesso

A avaliação do Alert se concentrou nas funcionalidades do sistema. Nem tive acesso ao programa que analisa os indicadores. As tecnologias usadas não são preocupações para os médicos (banco de dados da Oracle, tecnologia flash, touch screen, tempo de resposta, etc). Avaliar o impacto na qualidade e custos é um trabalho bem mais complexo e demorado.

Uma avaliação de tecnologia (technology assessment) implica em avaliar a segurança, eficácia, viabilidade, indicação de uso, custo, custo-efetividade e conseqüências éticas-sociais-econômicas (intencionais ou não).

Existem vários motivos para se avaliar um Prontuário Eletrônico. Pode ser promocional para encorajar o uso, mostrar que é seguro para a instituição e o paciente, além de custo-efetivo. Um Prontuário Eletrônico pode ser usado para desenvolver informações clínicas como a coleta de dados e o uso de Sistemas de Apoio a Decisão. A avaliação pode ser por pragmatismo para saber quais técnicas e métodos são mais efetivos ou quais abordagens que falham mais. O objetivo é aprender com os erros anteriores.

Existem motivos éticos pois os médicos praticam seu trabalho em um estrutura ética então o software tem que provar que é seguro. Também pode ser por motivos legais pois as informações tem que ser precisa para evitar processos. O pessoal da administração tem que mostrar que vale a pena o investimento em um software e não em outro concorrente.

Formas de Abordagem

Uma avaliação tecnológica pode ter vários tipos de abordagens. A abordagem baseada em comparação compara as informações com uma condição de controle, um placebo, ou fonte de contraste. É a metodologia mais usada em Epidemiologia. A abordagem baseada em objetivos busca determinar se um recurso preenche os objetivos planejados. Os objetivos têm que ser bem detalhados para não gerar dúvidas. No objetivo livre (Goal Free) quem avalia não sabe o objetivo do projeto e acaba descobrindo questões não intencionais. Existem outros como o “art criticism” com uma pessoa considerada expert no assunto fazendo revisando dos pontos positivos e falhas.  É muito usada em revisão de software.

Bibliografia

Shortliffe, E.H. Cimino, JE (Editores): Biomedical Informatics: Computer Applications in Health Care and Biomedicine . Third Edition, Springer. 2006.

Dick, SR, Steen, EB. Detmer, DE (Editors): The Computer Based Medical Record. An Essential Technology for Health Care. Institute of Medicine. National Academies Press, 1997.

Test Drive do Alert – Parte 4 – Apoio a Decisão

17 de fevereiro de 2011

Fábio Castro

O Prontuário Eletrônico não é apenas uma versão eletrônica do prontuário em papel pois pode ter ferramentas adicionais e ligação de dados. Um dos componentes são os Sistemas de Apoio a Decisão Clínico (SAD), ou CDSS (Clinical Decision-Support Systems).

A prática da medicina é basicamente a tomada de decisão e todos os softwares médicos são, de certa forma, voltados para apoiar o médico na tomada de decisão. Pode ser de vários tipos como lembrar as observações médicas, informar outros profissionais, obter conhecimento, monitorar o desempenho e justificar intervenções. Os alertas e lembretes são outro tipo de SAD. O Alert tem várias ferramentas de Apoio a Decisão ou que podem ser classificadas como SAD.

Prontuário Centrado na Tarefa

A maioria dos prontuários eletrônicos, como o no papel, são orientados para o tempo com os dados sendo adicionados em ordem cronológica. Já um prontuário orientado para a tarefa (Task-Oriented Record) dá ênfase a tarefas durante o atendimento. O Alert tem várias ferramentas de um prontuário orientado para o tempo.

Uma ferramenta simples é o “Viewer”. O Viewer foi dividido em quatro partes. A primeira mostra o Estado do Episódio com um checklist do que já foi feito na consulta. A segunda são as ferramentas como agenda, calculadoras, e outros. A terceira são as decisões clinicas mostrando os protocolos, receitas, exames etc. O quarto é Workflow ou as tarefas pedidas como exames, medicações e procedimentos (Clique nas imagens para aumentar de tamanho).


O Viewer tem a opção de mostrar as tarefas realizadas durante o atendimento, incompletas ou que ainda faltam como na primeira opção (Estado do Episódio).

Antes de entrar na parte clínica do Alert é possível acionar a opção “Lista de Tarefas” mostrando várias tarefas a serem realizadas. Acionando o módulo aparece o nome dos pacientes, com a foto, e o que as tarefas marcadas. Geralmente pode ser do tipo terapêutica, procedimentos, exames clínicos ou imagem, curativos e outros serviços relacionados com um serviço hospitalar.

Guidelines

Na opção Guidelines é possível ativar Guidelines para o paciente. Se o paciente não tem nenhuma ativada o Alert mostra as disponíveis. Escolhendo uma Guideline aparece uma lista de tarefas recomendadas para aquele problema, por exemplo, os exames clínicos recomendados para a diabetes. As Guidelines disponíveis são de quatro tipos: Gestão, Prevenção, Rastreamento e Tratamento.

Protocolos

Os protocolos disponíveis pelo Alert são do tipo fluxograma. O usuário pode criar seus próprios protocolos podendo incluir tarefas, questões, avisos, instruções, protocolos e conectores. O fluxograma não usa símbolos da computação usados em fluxograma o que facilita o entendimento.

Aparentemente são fáceis de criar bastando arrastar os elementos novos para o local adequado. No caso dos avisos apenas é preciso apena indicar que o aviso foi lido. O texto de instrução indica procedimentos ou ações necessárias. Podem ser ignorados ou indicar que foi concluído. Nas caixas de “questão” é preciso tomar uma decisão, geralmente tendo uma bifurcação que são a resposta da questão. A tarefa é o que será feito podendo ser de vários tipos. Se for escolhido a opção “executar” em alguma tarefa do algoritmo a tela muda para o modulo onde será executado a tarefa como a prescrição de uma medicação ou pedido de exame. O conector interliga dois elementos bastando clicar em um e soltar no destino.

A interface abaixo mostra um protocolo disponível ainda em teste e por isso bem incompleto. É possível aumentar ou diminuir o fluxograma de tamanho com a ferramenta de zoom.

Eu costumo usar algoritmos no caso de problemas complicados. O algoritmo abaixo é um que eu usei algumas vezes. Nas duas últimas vezes os pacientes não voltaram para novas avaliações pois os sintomas desapareceram o que é comum na APS (diabetes insipitus é realmente raro). Estes algoritmos são encontrados com frequencia em livros de medicina. Os mais complexos e os pouco usados são ideais para serem integrados no Prontuário Eletrônico por serem difíceis de decorar.

O uso dos protocolos não é obrigatório, usando se quiser ou se for necessário. O médico nem é obrigado a seguir os conselhos ou todo o algoritmo. Na maioria das situações nem é necessário sendo até simplista, mas quando é necessário é de muito valor.

É comum encontrar estes algoritmos pregados na parede e/ou porta do consultório do SUS. Não dá nem para usar devido a distância. Com o computador possível disponibilizar centenas de algoritmos, vários para cada doença (diagnóstico, classificação, tratamentos etc) e com informações adicionais se necessário. Lembro de um sobre Erucismo que não mostrava as imagens das lagartas o que já me fez falta. Os algoritmos também servem para nova aquisição de conhecimento. Se for usado com frequência acaba sendo decorado, podendo ser até considerado uma nova forma de aprendizado durante o trabalho.

Planos de Cuidados

Além dos Protocolos e Guidelines o Alert disponibiliza a opção de criar Planos de Cuidados. Podem ser do tipo Gestão, Prevenção, Rastreamento e Tratamento. O profissional pode indicar a data de inicio, fim, patologia, responsável, objetivos e fazer anotações. Depois são criadas tarefas como exames clínicos, encaminhamentos, e medicações. Como exemplo pode-se criar rotinas para pedir exames de rotina como a Mamografia, Lipidograma, Glicemia etc.

Test Drive do Alert – Parte 1

Test Drive do Alert – Parte 2

Test Drive do Alert – Parte 3

Bibliografia

The 5-Minute Clinical Consult 2008 – 16th Ed.

Biomedical Informatics – Computer Applications in Health Care and Biomedicine – Cap 20 – Clinical Decision-Support Systems- Edward H. Shortliffe – 2006

Test Drive do Alert – Parte 3 – Entrada de Dados

7 de fevereiro de 2011

Fábio Castro

O segundo ícone na barra de ferramenta superior é o Histórico. Clicando no ícone aparece uma barra de ferramentas a esquerda com opções para visualização e entrada de vários tipos de dados. A tela está padronizada para mostrar inicialmente um Resumo dos contatos com o serviço, Lista de Problemas, Alertas, Lista de Exames e Medicações de uso crônico.

Os contatos podem ser vistos na forma de linha do tempo com a opção de visualização por ano, mês, semanas e dias. Os contatos planejados mostram as consultas marcadas e exames clínicos a serem realizados.

No painel de ferramentas a esquerda é possível visualizar os mesmos itens das ferramentas disponíveis no SOAP de forma mais detalhada e entrar novos dados. O próximo item são os dados de Antecedentes e Alergias. Na barra de ferramentas inferior tem um símbolo para entrar os dados. A interface abaixo mostra o símbolo colado na tela, marcado em azul, que aparece depois da escolha.

A opção “Antecedentes” abre uma nova barra de ferramentas a esquerda com mais itens. As ferramentas de entrada de dados vitais e diagramas corporais já foram comentados no SOAP. Na opção Hábitos é possível entrar dados estruturados e não estruturados sobre os vícios do paciente e sua História Pregressa. Se o Alert tivesse uma lista de problemas sempre visível estes dados poderiam ser mostrados como problemas inativos.

O paciente que visualizei não tinha nenhum diagnóstico na opção Diagnósticos Anteriores. Imagino que se o dado vier do módulo de “Problemas” irá acontecer uma repetição de diagnósticos como Asma, Hipertensão etc, com a tela ficando difícil de ver. Seria mais simples colocar o diagnóstico uma vez só e indicar na planilha a data dos novos encontros sobre este problema.

Nos Instrumentos de Avaliação existe a opção de usar instrumentos de avaliação de risco. Pode ser avaliação de risco para Hipertensão e Diabetes e Avaliação Funcional como Escala de Breden, Morsee Karnofsky (era o que estava disponível). Boa parte das doenças tem uma classificação de risco e o SOAP por problemas poderia ser uma ótima opção para criar um filtro para classificação.

As funções relacionadas com a Gestação e Desenvolvimento Infantil parecem fora do contexto pois abri o prontuário de um homem adulto. São módulos que deveriam estar desabilitados a não ser que os dados de desenvolvimento infantil do paciente tenham sido preenchidos 20 anos atrás ou estejam disponíveis para serem entrados no momento atual.

A ferramenta “Histórico” me parece confusa. São dados que poderiam estar sendo entrados na consulta atual. Por exemplo, o tabagismo é um problema que deve ser avaliado na APS. Os dados poderiam estar sendo entrados no SOAP e não só nos antecedentes que serviria mais para descrever um ex tabagista. O mesmo serve para as alergias. O médico poderia estar descrevendo um episódio de alergia recente e não um episódio anterior. Então o programa deveria deixar claro que estou entrando a data de problema antigo.

O Alert tem muitas ferramentas para a equipe de Enfermagem. Com não é a minha área eu não dei muita atenção. O módulo de Vacina parece ser bem útil.

Lista de Problemas

A tela de Problemas disponibiliza várias tabelas e codificações. A mais conhecida é o CID 10 e a preconizada para a APS é o CIAP2. Escolhendo um código fica disponível as subcategorias. Eu uso um arquivo para pesquisa do CID que tem opção de procurar por letras (A, B, C etc), separando cada especialidade, e depois por número. A ferramenta ficaria ainda mais interessante com um filtro para os códigos do CID mais usados na APS. O programa poderia até perceber as letras mais usadas pelo especialidade do profissional e a deixar como default. Um obstetra usa muito a letra Z de 30 a 39. Então aparece a letra, depois os primeiros números. Basta clicar para aparecer o terceiro número. A descrição da Wikipédia está bem prática

A codificação do CIAP é fácil de introduzir. O CIAP se baseia no fato de apenas 30 diagnósticos representarem 50% dos atendimentos em APS. São algumas centenas para cobrir a maior parte das doenças e são doenças com prevalência maior que 1/1000 na população. São doenças comuns que podem ser tratadas na APS. Para o resto é usado o CID.

Tentei procurar e não achei uma opção de “repetir diagnóstico”. Serviria para indicar que é um novo Encontro ou Episódio. É uma forma simples de entrar um código sem ter que fazer busca sendo muito usado em atendimento de doenças crônicas.

CID 10 na Wikipedia  http://pt.wikipedia.org/wiki/Anexo:Lista_de_códigos_da_CID-10)

Test Drive do Alert – Parte 1

Test Drive do Alert – Parte 2

Teste Drive do Alert – Parte 2 – Entrada de Dados

24 de janeiro de 2011

Fábio Castro

A versão do Alert que foi testada trabalha com o SOAP ao contrario da versão anterior que trabalhava com o modo convencional de anamnese, exame físico etc.

O SOAP não é primeiro módulo a seguir, mas foi o primeiro lugar que eu procurei para entrar dados. Quando a consulta clínica inicia costumo ir direto para entrada de dados. Se tiver que ver o histórico do paciente o médico pode ver antes da chegada do paciente ou se for necessário durante a consulta.

A versão que foi testada trabalha com o conceito de Encontro e Motivo da Consulta” que pode ser codificado com o CID e futuramente o CIAP. Nos campos de Motivo da Consulta é possível escolher o “Motivo da consulta” escolhendo se é consulta de enfermagem, hipertenso/diabético, saúde idoso/mulher, adulto etc.

O conceito de encontro considera o Motivo do Encontro, o Diagnóstico e o que foi feito durante a consulta (tratamentos, processos etc). Um Encontro pode ser um diagnóstico ou vários subencontros com vários diagnósticos. Pode ser um episódio novo ou um Encontro referente a um Episódio anterior. A interface abaixo mostra a escolha do campo caracterizando o tipo de encontro (clique na imagem para aumentar de tamanho).

A interface tem muita redundância. Existem campos para entrada de texto digitado pelo profissional (setas escuras), ícones para entrada de dados estruturados para cada campo que também são repetidas no painel de ferramenta a esquerda. Algumas funções como diagnóstico e referenciamento (marcado em verde) é repetido na barra de ferramentas acima da tela. É possível seguir uma sequência de entrada de dados estruturada usando apenas o painel de ferramentas a esquerda.

Nos campos do SOAP é possível entrar dados de forma não estruturada, digitando um texto livre, e de forma estruturada bastando clicar nos ícones do lado de cada campo. A função dos ícones é repetida no painel de ferramenta a esquerda com o usuário podendo mudar de ação sem voltar para o modo SOAP.

SUBJETIVO

No “S” existe a opção de colocar a história pregressa e usar formulários padrão para fazer a entrada de dados estruturada. A caixa de texto recebe os dados não estruturados digitados pelo profissional e o espaço abaixo recebe os dados não estruturados.  A entrada de dados estruturados pode ser feita só com um clique e depois editado com dados adicionais. Os dados que foram ignorados não aparecem.

OBJETIVO

Como no “S”, no “O” existem ferramentas para entrar os dados vitais e exame físico de forma estruturada.

A ferramenta diagrama corporal é um desenho onde as queixas como dores, feridas e lesões são mostradas graficamente no modelo do corpo humano. São usados ícones para feridas, queimaduras, cicatrizes e fraturas. Existem símbolos para dores, drenos e cateteres. Pode ser usado o zoom e selecionar desenhos para áreas específicas do corpo como a cabeça.  Eu gostaria de uma ferramenta semelhantes para fazer diagnósticos como pontos de dor da Fibromialgia ou pedir exame de RX. Clico no ombro e me mostra as opções para escolher.


AVALIAÇÃO

No “A” ficam as ferramentas para escolha do código da doença. Existe campo para diagnostico diferencial com o dado sendo entrado pelo profissional. Em alguns livros já existe uma lista de diagnóstico diferencial já pronta para cada doença de diagnóstico diferencial. Esta opção iria facilitar o trabalho e até o diagnóstico (dx frequentes).


PLANO

No “P” ficam as ferramentas de pedido de exames, encaminhamentos para outros especialistas e prescrição de medicamentos.

A prescrição de medicação tem que ser uma ferramenta bem feita pois será muito usada. A prescrição do Alert não está intuitiva sendo difícil prescrever sem ler os textos de ajuda. Mesmo depois de ler é difícil criar uma receita. Não existe a opção de “repetir” uma receita o que é muito útil no caso de pacientes crônicos com uma lista grande de medicação.

Ao se escolher a prescrição de medicamento aparece uma lista por grupo farmacológico. Clicando em uma opção aparece a lista de medicação daquele grupo. Depois é só escolher (ícone do dedo) e clicar em “OK” no canto inferior direito. A edição não é fácil sendo um misto de dados estruturados e não estruturados. Para complicar não é possível salvar a prescrição como um modelo pronto. Por exemplo, no prontuário atual que estou usando tenho várias receitas salvas para Dengue. Todas tem Paracetamol, Soro Caseiro e Hidratação para vários pesos (50kg, 60kg, 70kg, 80kg etc). Só é necessário clicar em uma e mandar imprimir. Antes havia até um modo de usar o teclado para ir para a lista de medicação. Clico no “D” e pula para a lista de medicação iniciando com a letra “D”. Parece bem mais rápido e prático do que usar uma barra de rolagem.

No SUS é interessante o uso de algum tipo de simbologia indicando que a medicação está disponível ou não na farmácia do SUS, se é uma medicação da farmácia popular, programas especiais ou se tem quer ser comprado.

Encaminhar para o especialista é relativamente fácil. Clica no ícone de referenciamento no P (ou nos painéis de ferramentas a esquerda ou acima), escolhe uma especialidade na lista e preenche os campos. Depois é só imprimir. Usar tecla de atalho para ir direto para a especialidade também ajudaria. Clico em “O” e vai direto para Otorrino. Outra ferramenta é um campo para fazer uma busca com palavras na lista disponível. Também são muitos campos para preencher. Podia ter um bem simples só para a história clínica. A ferramenta viewer (a azulada a direita) tem campos indicando consultas que serão realizadas ou se já foram realizadas.

Na ferramentas de “exames” tem a opção de pedir exames clínicos, radiografias, outros exames e também tem as opções de ensino, curativos e procedimentos. Escolhendo uma opção aparece uma lista de exames disponíveis. É só escolher o exame desejado, preencher os campos indicados e imprimir. Os exames pedidos são mostrados no Viewer a direita. A ferramenta não serve para ver o resultado dos mesmos pedidos posteriormente (pelo menos não tive a oportunidade de pedir e ver o que acontece).

No meu Prontuário Eletrônico atual eu sinto falta de um filtro para exames clínicos mais usados. A lista está “poluída” com exames raramente usados ou só usados por especialistas. Já usei um prontuário onde era possível criar um grupo de exames. Ao invés de pedir um por um eu podia escolher um grupo com “rotina para hipertensão”, “primeira consulta de pré natal”, “diagnóstico de hepatite”, “rotina de reumatologia”  etc. Com poucos cliques do mouse eu pedia vários exames de uma vez só.

Para um serviço de saúde pública seria interessante indicar que o exame está disponível ou não, tempo de demora, se é alto custo, se só pode ser pedido por especialista ou determinar a prioridade. São problemas comuns na rede pública que não existe na rede privada.


Test Drive do Alert – Parte 1


Test Drive do ALERT – Parte 1

28 de dezembro de 2010

Fábio Castro

Tive a oportunidade de testar o prontuário eletrônico Alert criado por uma empresa Portuguesa. Novamente estou dando a minha opinião como um médico do Programa de Saúde da Família.

O Alert foi criado para hospitais e a equipe de desenvolvimento acredita que ser funcionar bem para um hospital deve funcionar bem em qualquer situação. Esta abordagem está relacionada com o custo de criar vários programas para cada situação como hospital, especialidades, pronto atendimento etc.

Um critério de  julgamento é ser fácil de usar e de aprender a usar. O Alert tem muitas telas, mas todas em uma tela de ajuda o que acaba facilitando. O problema é a demora para entender tudo. Como são muitas telas o teste será bem resumido.

A interface das telas está relacionado com o uso da tecnologia touchscreen. Eu usei só o mouse então não foi possível analisar usando o dedo. A interface usa muitos ícones ao invés de campos nomeados. No começo é estranho mas se acostuma. É só passar o mouse sobre o ícone que mostra o que significa. Senti falta de teclas de atalho provavelmente relacionado com o uso de tela touchscreen (clique na imagem para ampliar).

Cadastro do Paciente

A primeira coisa a se fazer em uma Equipe de Saúde da Família é cadastrar os paciente no processo de territorialização. O trabalho não é só anotar os dados do paciente com nome, data nascimento, nome do pai e mãe, etc. O trabalho também implica em cadastrar as ruas, domicílios, quarteirões, famílias, delimitar a microárea e área de abrangência. Os dados serão necessários para pesquisas estatísticas e levantamento de dados. O processo é até mais complexo tendo que identificar barreiras e recursos existentes como escola e igreja.

Interessa para os membros da equipe saber se o paciente pertence ou não a área. Será um filtro para várias ações desde o agendamento, facilitando a busca do paciente, até na analise de dados estatísticos. Por exemplo, se o protocolo cita que os pacientes diabéticos em uso de insulina tem que consultar pelo menos quatro vezes por ano então eu faço a busca pelos pacientes da área, mostrando as consultas com o médico da equipe e especialistas, ao invés de fazer a busca dos pacientes do médico da equipe que não irá mostrar as consultas com o especialista.

A screen abaixo é do cadastro do endereço. O dado não é estruturado o que dificultará estudos estatísticos. As ruas deveriam ser cadastradas antes do atendimento pelos Agentes Comunitários, ou mesmo durante o cadastramento dos pacientes na unidade com a opção de “novo endereço” ou “novo domicilio” (Clique para aumentar o tamanho).

A interface abaixo é de uma entrada de dados estruturada (Clique para aumentar o tamanho).

Um dado interessante é que eu atendo pacientes de outras áreas que por vários motivos não querem consultar em outra equipe. Então eu atendo pacientes fora de área o que significa que tem que ser considerados também na minha estatística e até de outra equipe.

Durante o atendimento alguns moradores mais antigos do local costumam informar dados da história do local. Então o tempo que o paciente mora no local pode ser um dado interessante. Pode ser fonte para virar um alerta para o médico abordar o paciente sobre esta questão no momento apropriado.

O cadastro também inclui a equipe, local que está instalada ou unidade, e os profissionais da equipe. O Alert tem o cadastro de especialista e local de atendimento (sala).

Agendamento

Depois do cadastramento vem o agendamento para uma consulta. A interface de agenda parece bem completo. É fácil ver os pacientes consultados nos dias anteriores e a serem consultados, quantos serão consultados no dia, quantos falta para serem consultados e outras tarefas agendadas (medicação, exames etc) para outras áreas do serviço.

A lista de espera tem a foto do paciente. Deve ser interessante chegar na sala de esperar, chamar o próximo paciente e já saber quem é pelo rosto. A interface abaixo foi editada e adicionada uma foto para demonstração. Também coloquei o menu para indicar o que foi feito ou será feito (Clique para aumentar o tamanho).

Na interface abaixo está uma interface com calendário. Os campos mostram o número de consultas atendidas e agendadas. No dia 10 está marcado 2/2. A agenda tem a capacidade de reagendar consulta em bloco tendo que registrar que notificou o paciente e o motivo (Clique para aumentar o tamanho).

Cabeçalho

Na parte superior da interface fica o cabeçalho com o nome do paciente, foto do paciente (a direita), foto do profissional atendendo (a esquerda) e outros dados de identificação. O cabeçalho também pode mostrar dados clínicos como historia do paciente, vícios, alergias, grupo sanguíneos, doenças relevantes e anotações. Completei o quadro pois só aparece a legenda se os campos estiverem preenchidos (Clique para aumentar o tamanho).

A presença de dados clínicos no cabeçalho poderia ser facilmente eliminada se o software trabalhasse com uma lista de  problemas que apareceria o tempo todo.

O que senti falta, já citando o cadastro, é a equipe do PSF a que pertence o paciente e o endereço. Existem situações em que é interessante para o trabalho no PSF. Um exemplo é em época de Dengue onde os casos se concentram em algumas regiões e não está disseminada igualmente.

Imprimindo

A ferramenta de impressão fica no canto inferior esquerdo. Toda vez que se imprime alguma coisa é necessário usar a senha. Pode ser uma medida de segurança, mas atrasa o trabalho. Não consegui imprimir nada pois o programa travava. O problema podia estar relacionado como mecanismo de senha (biometria?) ou por ser uma versão de desenvolvimento do Alert (Clique para aumentar o tamanho).

A ferramenta tem opções para gerar relatórios como o episódio completo, informações para o paciente, informações para outro médico e prontuário clínico. É possível ver o que já foi impresso, quem imprimiu, quando e reimprimir.
Eu já recebei paciente com encaminhamento de hospital feito pelo Alert. A impressão é bem feita, mas reparei que gasta muita tinta, com barras coloridas e inclui a foto do paciente. Para o SUS deveria ter a opção de impressão bem simples para economizar.

Bibliografia

Abordagem Comunitária pelo MFC – Programa de Atualização em Medicina de Família e Comunidade – PROMEF